Enteral kontra intravenös sedering hos kritiskt sjuka högrisk ICU-patienter

Nyligen genomförda studier tyder på användningen av "medveten" sedering för patienter med kritisk hög risk (2), vilket visar mer effekt än djup sedering (3). Ur denna synvinkel är det viktigt att överväga både valet av lugnande läkemedel och sättet att administrera dem för att bibehålla den konstanta "medvetna" sederingsnivån som utredarna ville ha.

Denna forskning jämför två olika procedurer för sedering: genom en randomiserad och blind kontrollerad studie kommer interventionsgruppen att samla in patienter som får lugnande medel från enteral väg (4, 5, 6). I kontrollarmen förutsäger sedering administration intravenös injektion (7), erkänd som den bästa praxis i de flesta intensivvårdsavdelningar i världen.

För att överväga två olika kliniska tillvägagångssätt för administrering måste utredarna använda olika molekyler: i kontrollarmen kommer propofol och midazolam att administreras kontinuerligt genom intravenös injektion med daglig suspension (7); i interventionsarmen kommer utredarna att administrera melatonin som en fysiologisk hypnotisk induktor (6), den kontinuerliga "medvetna" sederingen kommer att upprätthållas genom hydroxyzin och så småningom lorazepam (4), och alla aktiva substanser kommer att ges genom enteral administrering.

Målet med studien är att jämföra intravenös injektion med administrering av enteral sedativa läkemedel, analysera deras effekt och möjligheten att bibehålla en konstant lämplig sederingsnivå (RASS mätt = RASS önskad ±1) (8) hos högriskpatienter inlagda på intensivvård Enhet (2), som syftar till att bevara en "medveten" sederingsnivå som är kompatibel med den nödvändiga vården, invasiva procedurer och medicinsk och omvårdnadsövervakning.

MATERIAL OCH METODER Prospektiv, randomiserad och kontrollerad multicentrisk, enkelblind studie. Deltagande ICU-centra: San Paolo MI (Iapichino), Policlinico MI (Gattinoni), Fatebenefratelli MI (Cigada), Niguarda MI (De Gasperi), Desio (Ronzoni), Legnano (Radrizzani), Monza (Pesenti), Belluno (Mazzon), Lugano (Malacrida), Modena (Rambaldi), Torino (Livigni), Asti (Cardellino).

PROCEDUR En minimal titrering av sederande läkemedel kommer att göras för att upprätthålla och i förtid uppnå en "medveten" sederingsnivå (RASS=0). Under varje pass kommer det att diskuteras lämplig sedering: om läkare väljer ett djupt sederingsmål (RASS <-3) måste detta beslut förklaras och registreras; sedan måste enteral sedering maximeras i randomiserade enterala patientgrupper. Om nödvändigt måste intravenös sedering läggas till, och denna procedurdos utgör inte ett brott mot forskningsprotokollet.

Om det finns smärta (VNR>3 eller BPS>6) kommer det att administreras smärtstillande terapi enligt sjukhusets riktlinjer med minsta varaktighet. Behandlingen av procedursmärta kommer att tillämpas i båda grupperna via Fentanest/Morfin + propofol/midazolam bolus intravenöst, denna procedurdos utgör inte ett brott mot forskningsprotokollet.

Om akut cerebral funktionsstörning uppträder (CAM-ICU positiv) kommer den att administreras haloperidol (1 mg per os, max 10 mg/dö) eller annan antipsykotisk behandling enligt sjukhusets riktlinjer.

Enteral artificiell näring med prokinetik kommer att påbörjas så snart som möjligt i båda grupperna, medan parenteral näring endast kommer att administreras om det är absolut nödvändigt. Om magstagnation > 200 ml/4 timmar överskrider 2 dagars varaktighet, kan det vara placerad nasogastrisk sond eller digiunostomi.

Alla patienter kommer att sitta i en semiortopnoisk position (sängryggstödets lutning mellan 30 och 45°).

STUDIEKRAFT OCH STATISTISK ANALYS Utredarna förutsätter att de ska erhålla en skillnad på 15 % procent mellan två armar för patienters fördelar med sedering (RASS = önskat RASS + 1). Genom att veta att den enterala metoden nådde 83 % tillräcklighet från en observationell monocentrisk forskning (5), borde det vara nödvändigt att registrera 141 patienter för varje arm (styrka 80 %). Med hänsyn till de saknade uppgifterna räknar utredarna med att registrera 300 patienter. En "ad interim" statistisk analys planeras efter inskrivningen av 70 patienter i varje grupp.

Att tillhandahålla en statistisk analys som "Intention To Treat" för eventuell risk för vapenbyte.

Det är planerat att få en selektiv analys som involverar varje sjukhus som ingår i studien.

Det är planerat att få en selektiv analys av septiska patienter (större deliriumprevalens) (9).

Det är planerat att få en selektiv analys uppdelad efter ålder (större deliriumprevalens om ålder >70) (10).

Randomiseringen kommer att uppnås genom en viss Internetwebbplats med ett specifikt program som är uttryckligen byggt. Det kommer att användas minimeringsteknik för att hålla grupperna balanserade i patienternas urval av varje center.