Sedacja dojelitowa i dożylna u krytycznie chorych pacjentów OIOM wysokiego ryzyka

Ostatnie badania sugerują stosowanie „świadomej” sedacji u pacjentów z grupy krytycznego ryzyka (2), wykazując większą skuteczność niż sedacja głęboka (3). Z tego punktu widzenia ważne jest rozważenie zarówno doboru leków uspokajających, jak i sposobu ich podawania, aby utrzymać stały „świadomy” poziom sedacji, jakiego chcieli badacze.

Niniejsze badanie porównuje dwie różne procedury terapii sedacyjnej: poprzez randomizowaną i ślepą próbę kontrolną grupa interwencyjna będzie zbierać pacjentów otrzymujących środki uspokajające drogą dojelitową (4, 5, 6). W ramieniu kontrolnym podawanie sedacji przewiduje iniekcję dożylną (7), uznaną za najlepszą praktykę w większości oddziałów intensywnej terapii na świecie.

Aby rozważyć dwa różne podejścia kliniczne do podawania, badacze muszą stosować różne cząsteczki: w grupie kontrolnej propofol i midazolam będą podawane w sposób ciągły poprzez wstrzyknięcie dożylne z dzienną zawiesiną (7); w grupie interwencyjnej badacze będą podawać melatoninę jak fizjologiczny induktor nasenny (6), ciągła „świadoma” sedacja będzie utrzymywana przez hydroksyzynę i ewentualnie lorazepam (4), a wszystkie składniki aktywne będą podawane dojelitowo.

Celem pracy jest porównanie iniekcji dożylnej z podawaniem dojelitowym leków uspokajających, analiza ich skuteczności oraz możliwości utrzymania stałego odpowiedniego poziomu sedacji (mierzone RASS = pożądane RASS ±1) (8) u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka przyjmowanych na OIOM Jednostka (2), mająca na celu zachowanie „świadomego” poziomu sedacji zgodnego z potrzebną opieką, procedurami inwazyjnymi oraz nadzorem medycznym i pielęgniarskim.

MATERIAŁ I METODY Prospektywne, randomizowane i kontrolowane wieloośrodkowe badanie z pojedynczą ślepą próbą. Ośrodki uczestniczące w OIT: San Paolo MI (Iapichino), Policlinico MI (Gattinoni), Fatebenefratelli MI (Cigada), Niguarda MI (De Gasperi), Desio (Ronzoni), Legnano (Radrizzani), Monza (Pesenti), Belluno (Mazzon), Lugano (Malacrida), Modena (Rambaldi), Turyn (Livigni), Asti (Cardellino).

PROCEDURA W celu utrzymania i przedwczesnego osiągnięcia „świadomego” poziomu sedacji (RASS=0) zostanie przeprowadzone miareczkowanie leku w celu osiągnięcia minimalnego poziomu sedacji. Podczas każdej zmiany omawiana będzie odpowiednia terapia sedacyjna: jeśli lekarze wybiorą cel głębokiej sedacji (RASS <-3), decyzja ta musi zostać wyjaśniona i zarejestrowana; wtedy sedacja dojelitowa musi być zmaksymalizowana w randomizowanej grupie pacjentów dojelitowych. W razie potrzeby należy dodać sedację dożylną, a taka dawka zabiegu nie stanowi naruszenia protokołu badawczego.

W przypadku wystąpienia bólu (VNR>3 lub BPS>6) zostanie zastosowana terapia przeciwbólowa zgodnie z wytycznymi szpitala przez minimalny czas trwania. Leczenie bólu zabiegowego będzie stosowane w obu grupach poprzez Fentanest/Morfinę + propofol/midazolam w bolusie dożylnym, dawka ta nie stanowi naruszenia protokołu badawczego.

W przypadku wystąpienia ostrej niewydolności mózgowej (CAM-ICU dodatni) zostanie podany haloperidol (1mg per os, max 10 mg/d) lub inna terapia przeciwpsychotyczna zgodnie z wytycznymi szpitala.

Sztuczne żywienie dojelitowe z prokinetyką zostanie rozpoczęte tak szybko, jak to możliwe w obu grupach, natomiast żywienie pozajelitowe będzie stosowane tylko w przypadku bezwzględnej konieczności. Jeśli zastój w żołądku > 200 ml/4 godziny trwa dłużej niż 2 dni, można założyć sondę nosowo-żołądkową lub digiunostomię.

Wszyscy pacjenci będą siedzieć w pozycji półortopnicznej (nachylenie oparcia łóżka od 30 do 45°).

MOC BADANIA I ANALIZA STATYSTYCZNA Badacze przypuszczają, że uzyskają różnicę 15% procent między dwoma ramionami dla korzyści z adekwatności sedacji pacjentów (RASS = pożądany RASS + 1). Wiedząc, że podejście enteralne osiągnęło 83% adekwatności z obserwacyjnego badania monocentrycznego (5), konieczne powinno być włączenie 141 pacjentów do każdego ramienia (moc 80%). Biorąc pod uwagę brakujące dane, badacze spodziewają się zarejestrować 300 pacjentów. Analiza statystyczna „ad interim” jest planowana po włączeniu 70 pacjentów do każdej grupy.

Dostarczenie analizy statystycznej jako „Zamiar leczenia” dla możliwego ryzyka zmiany broni.

Planowane jest uzyskanie selektywnej analizy obejmującej każdy szpital objęty badaniem.

Planowane jest uzyskanie selektywnej analizy pacjentów z sepsą (większa częstość delirium) (9).

Planowane jest uzyskanie selektywnej analizy z podziałem na wiek (większa częstość delirium w wieku >70 lat) (10).

Randomizacja zostanie osiągnięta za pośrednictwem określonej strony internetowej z wyraźnie zbudowanym określonym programem. Zostanie zastosowana technika minimalizacji w celu utrzymania równowagi grup w próbie pacjentów każdego ośrodka.