Enterální versus intravenózní sedace u kriticky nemocných vysoce rizikových pacientů na JIP

Nedávné studie naznačují použití „vědomé“ sedace u kriticky vysoce rizikových pacientů (2), které vykazují vyšší účinnost než hluboká sedace (3). Z tohoto hlediska je důležité zvážit jak výběr sedativních léků, tak způsob jejich podávání, aby se udržela konstantní „vědomá“ hladina sedace, kterou vyšetřovatelé chtěli.

Tento výzkum porovnává dva různé postupy sedativní terapie: prostřednictvím randomizované a slepé kontrolované studie bude intervenční skupina shromažďovat pacienty, kteří dostávají sedativa enterální cestou (4, 5, 6). V kontrolní větvi podávání sedace předpovídá intravenózní injekci (7), což je považováno za nejlepší postup na většině jednotek intenzivní péče na světě.

Aby bylo možné zvážit dva různé klinické přístupy k podávání, musí výzkumníci použít různé molekuly: v kontrolní větvi budou propofol a midazolam nepřetržitě podávány intravenózní injekcí s denní suspenzí (7); v intervenční větvi budou vyšetřovatelé podávat melatonin jako fyziologický hypnotický induktor (6), nepřetržitá „vědomá“ sedace bude udržována prostřednictvím hydroxyzinu a případně lorazepamu (4) a všechny účinné látky budou podávány enterálním podáním.

Cílem studie je porovnat intravenózní injekci s podáváním enterálních sedativ, analyzovat jejich účinnost a možnost udržet konstantní vhodnou úroveň sedace (měřeno RASS = požadovaný RASS ±1) (8) u vysoce rizikových pacientů přijatých do intenzivní péče Jednotka (2), jejímž cílem je zachovat „vědomou“ úroveň sedace kompatibilní s potřebnou péčí, invazivními postupy a lékařským a ošetřovatelským dohledem.

MATERIÁLY A METODY Prospektivní, randomizovaná a kontrolovaná multicentrická, jednoduše zaslepená studie. Účastnická centra JIP: San Paolo MI (Iapichino), Policlinico MI (Gattinoni), Fatebenefratelli MI (Cigada), Niguarda MI (De Gasperi), Desio (Ronzoni), Legnano (Radrizzani), Monza (Pesenti), Belluno (Mazzon), Lugano (Malacrida), Modena (Rambaldi), Turín (Livigni), Asti (Cardellino).

POSTUP K udržení a předčasnému dosažení „vědomé“ úrovně sedace (RASS=0) bude provedena titrace minimálního sedativního léku. Během každé směny bude diskutována vhodná sedativní terapie: pokud lékaři zvolí cíl hluboké sedace (RASS <-3), toto rozhodnutí musí být vysvětleno a zaregistrováno; pak musí být maximalizována enterální sedace ve skupině randomizovaných enterálních pacientů. Je-li to nutné, musí být přidána intravenózní sedace a tato dávka postupu nepředstavuje porušení protokolu výzkumu.

Pokud se objeví bolest (VNR>3 nebo BPS>6), bude podána analgetická terapie podle doporučení nemocnice s minimální dobou trvání. Léčba procedurální bolesti bude u obou skupin aplikována pomocí bolusu Fentanest/Morphine + propofol/midazolam intravenózně, tato dávka procedury nepředstavuje porušení protokolu výzkumu.

Pokud se objeví akutní mozková dysfunkce (pozitivní CAM-ICU), bude podán haloperidol (1 mg per os, max. 10 mg/die) nebo jiná antipsychotická terapie podle nemocničních směrnic.

Enterální umělá výživa s prokinetikou bude u obou skupin zahájena co nejdříve, parenterální výživa bude podávána pouze v nezbytně nutných případech. Pokud stagnace žaludku > 200 ml/4 hodiny přesáhne 2 dny, může být umístěna nazogastrická sonda nebo digiunostomie.

Všichni pacienti budou sedět v semiortopnoické poloze (sklon opěradla lůžka mezi 30 a 45°).

SÍLA STUDIE A STATISTICKÁ ANALÝZA Vyšetřovatelé předpokládají, že dosáhnou rozdílu 15 % mezi dvěma rameny, pokud jde o přínos sedace u pacientů (RASS = požadovaný RASS + 1). S vědomím, že enterální přístup dosáhl 83% adekvátnosti z observačního monocentrického výzkumu [5], by mělo být nutné zařadit 141 pacientů pro každé rameno (síla 80 %). S ohledem na chybějící údaje vyšetřovatelé očekávají, že zařadí 300 pacientů. Po zařazení 70 pacientů v každé skupině je plánována statistická analýza „ad interim“.

Poskytnout statistickou analýzu jako "Úmysl k léčbě" pro možné riziko změny zbraní.

Plánuje se získat selektivní analýzu zahrnující každou nemocnici zahrnutou do studie.

Plánuje se získat selektivní analýzu o septických pacientech (vyšší prevalence deliria) (9).

Plánuje se získat selektivní analýzu rozdělenou podle věku (vyšší prevalence deliria, pokud je věk >70) (10).

Randomizace bude provedena prostřednictvím konkrétní internetové stránky s konkrétním výslovně vytvořeným programem. Bude použita minimalizační technika k udržení vyváženosti skupin ve vzorku pacientů každého centra.