Sedación enteral versus intravenosa en pacientes en UCI críticamente enfermos y de alto riesgo

Estudios recientes sugieren el empleo de sedación 'consciente' para pacientes de alto riesgo crítico (2), mostrando más eficacia que la sedación profunda (3). Desde este punto de vista, es importante considerar tanto la elección de los fármacos sedantes como la forma de administrarlos para mantener el nivel de sedación "consciente" constante que querían los investigadores.

Esta investigación compara dos procedimientos diferentes para la terapia de sedación: a través de un ensayo controlado aleatorizado y ciego, el grupo de intervención recolectará pacientes que reciben sedantes por vía enteral (4, 5, 6). En el brazo de control, la administración de sedación prevé la inyección intravenosa (7), reconocida como la mejor práctica en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos del mundo.

Para considerar dos enfoques clínicos diferentes para la administración, los investigadores deben usar moléculas diferentes: en el brazo de control, propofol y midazolam se administrarán de forma continua a través de una inyección intravenosa con suspensión diaria (7); en el brazo de intervención los investigadores administrarán melatonina como inductor hipnótico fisiológico (6), se mantendrá la sedación 'consciente' continua mediante hidroxizina y eventualmente lorazepam (4), y todos los principios activos se darán por vía enteral.

El objetivo del estudio es comparar la inyección intravenosa frente a la administración enteral de fármacos sedantes, analizando su eficacia y la viabilidad de mantener constante el nivel de sedación adecuado (RASS medido = RASS deseado ±1) (8) en pacientes de alto riesgo ingresados ​​en Cuidados Intensivos Unidad (2), con el objetivo de conservar un nivel de sedación 'consciente' compatible con los cuidados necesarios, procedimientos invasivos y vigilancia médica y de enfermería.

MATERIALES Y MÉTODOS Ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado, multicéntrico, simple ciego. Centros de UCI participantes: San Paolo MI (Iapichino), Policlinico MI (Gattinoni), Fatebenefratelli MI (Cigada), Niguarda MI (De Gasperi), Desio (Ronzoni), Legnano (Radrizzani), Monza (Pesenti), Belluno (Mazzon), Lugano (Malacrida), Módena (Rambaldi), Torino (Livigni), Asti (Cardellino).

PROCEDIMIENTO Se realizará una titulación del fármaco de sedación mínima para mantener y lograr prematuramente un nivel de sedación "consciente" (RASS=0). Durante cada turno se discutirá la terapia de sedación adecuada: si los médicos eligen un objetivo de sedación profunda (RASS <-3), esta decisión debe ser explicada y registrada; entonces la sedación enteral debe maximizarse en el grupo de pacientes enterales aleatorios. Si es necesario, se debe agregar sedación intravenosa, y esta dosis de procedimiento no representa una violación del protocolo de investigación.

Si hay dolor (VNR> 3 o BPS> 6) se administrará terapia analgésica de acuerdo con las pautas del hospital de duración mínima. El tratamiento del dolor procedimental se aplicará a ambos grupos a través de Fentanest/Morfina + propofol/midazolam en bolo intravenoso, esta dosis de procedimiento no representará una violación del protocolo de investigación.

Si aparece disfunción cerebral aguda (CAM-ICU positivo), se administrará haloperidol (1 mg por vía oral, máx. 10 mg/die) u otra terapia antipsicótica según las pautas del hospital.

La nutrición artificial enteral con procinéticos se iniciará lo antes posible en ambos grupos, mientras que la nutrición parenteral se administrará solo si es estrictamente necesario. Si el estancamiento gástrico > 200 ml/4 horas supera los 2 días de duración, se podrá colocar sonda nasogástrica o digiunostomía.

Todos los pacientes estarán sentados en posición semiortopnoica (inclinación del respaldo de la cama entre 30 y 45°).

POTENCIA DEL ESTUDIO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los investigadores suponen obtener una diferencia del 15% por ciento entre dos brazos para el beneficio de la adecuación de la sedación de los pacientes (RASS = RASS deseado + 1). Sabiendo que el abordaje enteral alcanzó el 83% de adecuación a partir de una investigación monocéntrica observacional (5), debería ser necesario enrolar 141 pacientes para cada brazo (potencia del 80%). Teniendo en cuenta los datos que faltan, los investigadores esperan inscribir a 300 pacientes. Se planea un análisis estadístico "ad interim" después de la inscripción de 70 pacientes en cada grupo.

Proporcionar un análisis estadístico como "Intención de tratar" para el posible riesgo de cambio de armas.

Está previsto obtener un análisis selectivo de cada uno de los hospitales incluidos en el estudio.

Se planea obtener un análisis selectivo sobre pacientes sépticos (mayor prevalencia de delirio) (9).

Se planea obtener un análisis selectivo dividido por edad (mayor prevalencia de delirio si la edad es >70 años) (10).

La aleatorización se realizará a través de un determinado Sitio Web de Internet con un programa específico construido expresamente. Se utilizará la técnica de minimización para mantener los grupos equilibrados en la muestra de pacientes de cada centro.