Sedazione enterale contro endovenosa in pazienti critici ad alto rischio in terapia intensiva

Studi recenti suggeriscono l'impiego della sedazione 'cosciente' per i pazienti ad alto rischio critico (2), dimostrando una maggiore efficacia rispetto alla sedazione profonda (3). Da questo punto di vista è importante considerare sia la scelta dei farmaci sedativi sia il modo di somministrarli per mantenere costante il livello di sedazione 'cosciente' voluto dagli investigatori.

Questa ricerca mette a confronto due diverse procedure per la terapia di sedazione: attraverso uno studio randomizzato e controllato in cieco il gruppo interventista raccoglierà pazienti che ricevono sedativi per via enterale (4, 5, 6). Nel braccio di controllo, la somministrazione della sedazione prevede l'iniezione endovenosa (7), riconosciuta come best practice nella maggior parte delle unità di terapia intensiva del mondo.

Per considerare due diversi approcci clinici per la somministrazione, i ricercatori devono utilizzare molecole diverse: nel braccio di controllo propofol e midazolam saranno somministrati in modo continuo mediante iniezione endovenosa con sospensione giornaliera (7); nel braccio di intervento i ricercatori somministreranno la melatonina come induttore ipnotico fisiologico (6), la sedazione 'cosciente' continua sarà mantenuta attraverso l'idrossizina ed eventualmente il lorazepam (4), e tutti i principi attivi saranno somministrati per via enterale.

L'obiettivo dello studio è confrontare l'iniezione endovenosa rispetto alla somministrazione di farmaci sedativi enterali, analizzandone l'efficacia e la fattibilità per mantenere costante il livello di sedazione appropriato (RASS misurato = RASS desiderato ±1) (8) in pazienti ad alto rischio ricoverati in Terapia Intensiva Unità (2), che si propone di conservare un livello di sedazione 'cosciente' compatibilmente con le cure necessarie, le procedure invasive e la sorveglianza medico-infermieristica.

MATERIALI E METODI Studio prospettico, multicentrico, randomizzato e controllato, in singolo cieco. Centri di terapia intensiva partecipanti: San Paolo MI (Iapichino), Policlinico MI (Gattinoni), Fatebenefratelli MI (Cigada), Niguarda MI (De Gasperi), Desio (Ronzoni), Legnano (Radrizzani), Monza (Pesenti), Belluno (Mazzon), Lugano (Malacrida), Modena (Rambaldi), Torino (Livigni), Asti (Cardellino).

PROCEDURA Verrà effettuata una titolazione del farmaco di sedazione minima necessaria per mantenere e raggiungere prematuramente un livello di sedazione 'cosciente' (RASS=0). Durante ogni turno verrà discussa la terapia di sedazione appropriata: se i medici scelgono un obiettivo di sedazione profonda (RASS <-3) questa decisione deve essere spiegata e registrata; quindi la sedazione enterale deve essere massimizzata nel gruppo randomizzato di pazienti enterali. Se necessario deve essere aggiunta la sedazione endovenosa, e questa dose di procedura non rappresenta una violazione del protocollo di ricerca.

Se c'è dolore (VNR>3 o BPS>6) verrà somministrata terapia analgesica secondo le linee guida ospedaliere di durata minima. Il trattamento del dolore procedurale verrà applicato a entrambi i gruppi tramite Fentanest/Morfina + propofol/midazolam in bolo endovenoso, questa dose di procedura non rappresenta una violazione del protocollo di ricerca.

In caso di disfunzione cerebrale acuta (CAM-ICU positivo), verrà somministrato aloperidolo (1 mg per os, max 10 mg/die) o altra terapia antipsicotica secondo le linee guida ospedaliere.

La nutrizione artificiale enterale con procinetici verrà avviata appena possibile in entrambi i gruppi, mentre la nutrizione parenterale verrà somministrata solo se strettamente necessaria. Se il ristagno gastrico > 200 ml/4 ore supera la durata di 2 giorni, potrebbe essere posizionato un sondino nasogastrico o una digiunostomia.

Tutti i pazienti saranno seduti in posizione semiortopnoica (inclinazione dello schienale del letto compresa tra 30 e 45°).

POTENZA DELLO STUDIO E ANALISI STATISTICA I ricercatori suppongono di ottenere una differenza del 15% per cento tra due bracci per il beneficio di adeguatezza della sedazione dei pazienti (RASS = RASS desiderato + 1). Sapendo che l'approccio enterale ha raggiunto l'83% di adeguatezza da una ricerca osservazionale monocentrica (5), dovrebbe essere necessario arruolare 141 pazienti per ciascun braccio (potenza 80%). In considerazione dei dati mancanti, i ricercatori prevedono di arruolare 300 pazienti. Dopo l'arruolamento di 70 pazienti in ciascun gruppo è prevista un'analisi statistica "ad interim".

Fornire un'analisi statistica come "Intention To Treat" per il possibile rischio di cambio di armi.

Si prevede di ottenere un'analisi selettiva che coinvolga ciascun ospedale incluso nello studio.

Si prevede di ottenere un'analisi selettiva sui pazienti settici (maggiore prevalenza di delirium) (9).

Si prevede di ottenere un'analisi selettiva suddivisa per età (maggiore prevalenza di delirium se età >70) (10).

La randomizzazione sarà realizzata attraverso un particolare Sito Internet con uno specifico programma appositamente costruito. Verrà utilizzata la tecnica di minimizzazione per mantenere i gruppi equilibrati nel campione di pazienti di ciascun centro.