Enterale versus intraveneuze sedatie bij ernstig zieke IC-patiënten met een hoog risico

Recente studies suggereren het gebruik van 'bewuste' sedatie voor patiënten met een kritisch hoog risico (2), die meer werkzaamheid tonen dan diepe sedatie (3). Vanuit dit oogpunt is het belangrijk om zowel de keuze van sedativa als de manier om ze toe te dienen te overwegen om het constante 'bewuste' sedatieniveau te behouden dat de onderzoekers wilden.

Dit onderzoek vergelijkt twee verschillende procedures voor sedatietherapie: door middel van een gerandomiseerde en blind gecontroleerde studie verzamelt de interventiegroep patiënten die sedativa via de enterale weg krijgen (4, 5, 6). In de controle-arm voorspelt de toediening van sedatie intraveneuze injectie (7), erkend als de beste praktijk op de meeste intensive care-afdelingen ter wereld.

Om twee verschillende klinische benaderingen voor toediening te overwegen, moeten de onderzoekers verschillende moleculen gebruiken: in de controle-arm zullen propofol en midazolam continu worden toegediend via intraveneuze injectie met dagelijkse suspensie (7); in de interventie-arm zullen de onderzoekers melatonine toedienen als een fysiologische hypnotische inductor (6), de continue 'bewuste' sedatie zal worden gehandhaafd door middel van hydroxyzine en uiteindelijk lorazepam (4), en alle actieve bestanddelen zullen via enterale toediening worden toegediend.

Het doel van de studie is het vergelijken van intraveneuze injectie versus toediening van enterale sedativa, het analyseren van hun werkzaamheid en de haalbaarheid om het juiste sedatieniveau constant te houden (RASS gemeten = RASS gewenst ±1) (8) bij patiënten met een hoog risico die zijn opgenomen op de Intensive Care. Eenheid (2), met als doel een 'bewust' sedatieniveau te behouden dat verenigbaar is met de benodigde zorgen, invasieve procedures en medisch en verpleegkundig toezicht.

MATERIALEN EN METHODEN Prospectieve, gerandomiseerde en gecontroleerde multicentrische, enkelblinde studie. Deelnemende IC-centra: San Paolo MI (Iapichino), Policlinico MI (Gattinoni), Fatebenefratelli MI (Cigada), Niguarda MI (De Gasperi), Desio (Ronzoni), Legnano (Radrizzani), Monza (Pesenti), Belluno (Mazzon), Lugano (Malacrida), Modena (Rambaldi), Turijn (Livigni), Asti (Cardellino).

PROCEDURE Er zal een strikt minimale titratie van het sedatiemiddel worden uitgevoerd om een ​​'bewust' sedatieniveau (RASS=0) te handhaven en voortijdig te bereiken. Tijdens elke dienst wordt de passende sedatietherapie besproken: als artsen een doel voor diepe sedatie (RASS <-3) kiezen, moet deze beslissing worden toegelicht en geregistreerd; dan moet enterale sedatie worden gemaximaliseerd in een gerandomiseerde enterale patiëntengroep. Indien nodig moet intraveneuze sedatie worden toegevoegd, en deze proceduredosis vormt geen schending van het onderzoeksprotocol.

Als er pijn is (VNR>3 of BPS>6) zal analgetische therapie worden toegediend volgens de minimale duur van het ziekenhuis. De behandeling van procedurele pijn zal bij beide groepen worden toegepast door middel van Fentanest/Morfine + propofol/midazolam bolus intraveneus, deze proceduredosis vormt geen schending van het onderzoeksprotocol.

Als er een acute cerebrale storing optreedt (CAM-ICU-positief), wordt haloperidol (1 mg per os, max. 10 mg/dag) of een andere antipsychotische therapie toegediend volgens de richtlijnen van het ziekenhuis.

Enterale kunstmatige voeding met prokinetiek zal zo snel mogelijk in beide groepen worden gestart, terwijl parenterale voeding alleen zal worden toegediend als dit strikt noodzakelijk is. Als de maagstagnatie > 200 ml/4 uur langer duurt dan 2 dagen, kan een maagsonde of een digiunostomie worden geplaatst.

Alle patiënten zitten in een semi-ortopnoïsche houding (helling van de rugleuning van het bed tussen 30 en 45°).

STUDIEVERMOGEN EN STATISTISCHE ANALYSE De onderzoekers veronderstellen een verschil van 15% tussen twee armen voor het voordeel van de sedatietoereikendheid van de patiënt (RASS = gewenste RASS + 1). Wetende dat de enterale benadering 83% adequaatheid bereikte van een observationeel monocentrisch onderzoek (5), zou het nodig moeten zijn om 141 patiënten in te schrijven voor elke arm (power 80%). Gezien de ontbrekende gegevens verwachten de onderzoekers 300 patiënten te kunnen inschrijven. Een "ad interim" statistische analyse is gepland na de inschrijving van 70 patiënten in elke groep.

Om een ​​statistische analyse te geven als "Intention To Treat" voor mogelijk risico op wapenverandering.

Het is de bedoeling om een ​​selectieve analyse te verkrijgen waarbij elk ziekenhuis betrokken is bij de studie.

Het is de bedoeling om een ​​selectieve analyse te verkrijgen over septische patiënten (grotere prevalentie van delirium) (9).

Het is de bedoeling om een ​​selectieve analyse te verkrijgen, uitgesplitst naar leeftijd (grotere prevalentie van delirium bij leeftijd >70) (10).

De randomisatie zal worden bereikt via een bepaalde internetwebsite met een specifiek programma dat uitdrukkelijk is gebouwd. Er zal een minimalisatietechniek worden gebruikt om groepen in evenwicht te houden in de steekproef van de patiënten van elk centrum.