Sedação Enteral Versus Intravenosa em Pacientes Críticos de Alto Risco em UTI

Estudos recentes sugerem o emprego da sedação 'consciente' para pacientes críticos de alto risco (2), mostrando maior eficácia do que a sedação profunda (3). Deste ponto de vista, é importante considerar tanto a escolha dos medicamentos sedativos quanto a forma de administrá-los para manter o nível de sedação 'consciente' constante que os investigadores desejavam.

Esta pesquisa compara dois procedimentos diferentes para a terapia de sedação: por meio de um estudo randomizado e cego controlado, o grupo intervencionista coletará pacientes recebendo sedativos por via enteral (4, 5, 6). No braço controle, a administração de sedação prevê injeção intravenosa (7), reconhecida como a melhor prática na maioria das unidades de terapia intensiva do mundo.

Para considerar duas abordagens clínicas diferentes para administração, os investigadores devem usar moléculas diferentes: no braço de controle, propofol e midazolam serão administrados continuamente por meio de injeção intravenosa com suspensão diária (7); no braço de intervenção os investigadores irão administrar melatonina como um indutor hipnótico fisiológico (6), a sedação 'consciente' contínua será mantida através de hidroxizina e eventualmente lorazepam (4), e todos os princípios ativos serão administrados por administração enteral.

O objetivo do estudo é comparar injeção intravenosa versus administração enteral de drogas sedativas, analisando sua eficácia e a viabilidade de manter constante o nível de sedação adequado (RASS medido = RASS desejado ±1) (8) em pacientes de alto risco internados em Terapia Intensiva Unidade (2), com o objetivo de conservar um nível de sedação 'consciente' compatível com os cuidados necessários, procedimentos invasivos e vigilância médica e de enfermagem.

MATERIAIS E MÉTODOS Estudo prospectivo, randomizado e controlado, multicêntrico, simples cego. Centros de UTI participantes: San Paolo MI (Iapichino), Policlinico MI (Gattinoni), Fatebenefratelli MI (Cigada), Niguarda MI (De Gasperi), Desio (Ronzoni), Legnano (Radrizzani), Monza (Pesenti), Belluno (Mazzon), Lugano (Malacrida), Modena (Rambaldi), Torino (Livigni), Asti (Cardellino).

PROCEDIMENTO A titulação mínima da droga sedativa será feita para manter e atingir prematuramente um nível de sedação 'consciente' (RASS=0). Durante cada turno será discutida a terapia de sedação adequada: se os médicos escolherem uma meta de sedação profunda (RASS <-3) esta decisão deve ser explicada e registrada; então a sedação enteral deve ser maximizada no grupo randomizado de pacientes enterais. Se necessário, deve-se adicionar sedação intravenosa, e esta dose do procedimento não representa uma violação do protocolo de pesquisa.

Se houver dor (VNR>3 ou BPS>6), será administrada terapia analgésica de acordo com as diretrizes do hospital com duração mínima. O tratamento da dor do procedimento será aplicado em ambos os grupos através de Fentanest/Morfina + propofol/midazolam em bolus intravenoso, sendo que a dose deste procedimento não representa violação do protocolo de pesquisa.

Se aparecer mau funcionamento cerebral agudo (CAM-ICU positivo), será administrado haloperidol (1mg por via oral, máx. 10 mg/die) ou outra terapia antipsicótica de acordo com as diretrizes do hospital.

A nutrição artificial enteral com procinéticos será iniciada assim que possível em ambos os grupos, enquanto a nutrição parenteral será administrada somente se estritamente necessária. Se a estagnação gástrica > 200 ml/4 horas exceder 2 dias de duração, pode-se posicionar sonda nasogástrica ou digiunostomia.

Todos os pacientes ficarão sentados em posição semiortopnóica (inclinação do encosto do leito entre 30 e 45°).

PODER DO ESTUDO E ANÁLISE ESTATÍSTICA Os investigadores supõem obter uma diferença de 15% por cento entre os dois braços para o benefício da adequação da sedação dos pacientes (RASS = RASS desejado + 1). Sabendo que a abordagem enteral atingiu 83% de adequação a partir de uma pesquisa observacional monocêntrica (5), seria necessário inscrever 141 pacientes para cada braço (potência de 80%). Considerando os dados ausentes, os investigadores esperam inscrever 300 pacientes. Uma análise estatística "ad interim" é planejada após a inscrição de 70 pacientes em cada grupo.

Fornecer uma análise estatística como "Intenção de Tratar" para possível risco de troca de armas.

Pretende-se obter uma análise seletiva envolvendo cada hospital incluído no estudo.

Pretende-se obter uma análise seletiva sobre pacientes sépticos (maior prevalência de delirium) (9).

Pretende-se obter uma análise seletiva dividida por idade (maior prevalência de delirium se idade > 70 anos) (10).

A randomização será realizada através de um determinado site da Internet com um programa específico expressamente construído. Será utilizada a técnica de minimização para manter os grupos balanceados na amostra de pacientes de cada centro.