Enterale vs. intravenöse Sedierung bei kritisch kranken Intensivpatienten mit hohem Risiko

Neuere Studien legen den Einsatz einer „bewussten“ Sedierung bei kritischen Hochrisikopatienten nahe (2), die eine größere Wirksamkeit zeigt als eine tiefe Sedierung (3). Aus dieser Sicht ist es wichtig, sowohl die Wahl der Beruhigungsmittel als auch die Art und Weise ihrer Verabreichung zu berücksichtigen, um das von den Ermittlern gewünschte konstante „bewusste“ Sedierungsniveau aufrechtzuerhalten.

Diese Forschung vergleicht zwei verschiedene Verfahren zur Sedierungstherapie: In einer randomisierten und blinden kontrollierten Studie wird die Interventionsgruppe Patienten sammeln, die Sedativa auf enteralem Weg erhalten (4, 5, 6). Im Kontrollarm prognostiziert die Sedierungsverabreichung eine intravenöse Injektion (7), die auf den meisten Intensivstationen der Welt als beste Praxis anerkannt ist.

Um zwei unterschiedliche klinische Ansätze für die Verabreichung in Betracht zu ziehen, müssen die Forscher unterschiedliche Moleküle verwenden: Im Kontrollarm werden Propofol und Midazolam kontinuierlich durch intravenöse Injektion mit täglicher Suspension verabreicht (7); im Interventionsarm verabreichen die Forscher Melatonin wie ein physiologisches Hypnotikum (6), die kontinuierliche „bewusste“ Sedierung wird durch Hydroxyzin und schließlich Lorazepam (4) aufrechterhalten, und alle Wirkstoffe werden enteral verabreicht.

Ziel der Studie ist es, die intravenöse Injektion mit der Verabreichung enteraler Sedativa zu vergleichen, ihre Wirksamkeit und die Machbarkeit zu analysieren, das angemessene Sedierungsniveau (RASS gemessen = RASS erwünscht ±1) (8) bei Hochrisikopatienten, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden, konstant zu halten Einheit (2), die darauf abzielt, ein „bewusstes“ Sedierungsniveau aufrechtzuerhalten, das mit den erforderlichen Pflegemaßnahmen, invasiven Verfahren und der medizinischen und pflegerischen Überwachung vereinbar ist.

MATERIAL UND METHODEN Prospektive, randomisierte und kontrollierte multizentrische Einzelblindstudie. Teilnehmende Intensivstationen: San Paolo MI (Iapichino), Policlinico MI (Gattinoni), Fatebenefratelli MI (Cigada), Niguarda MI (De Gasperi), Desio (Ronzoni), Legnano (Radrizzani), Monza (Pesenti), Belluno (Mazzon), Lugano (Malacrida), Modena (Rambaldi), Turin (Livigni), Asti (Cardellino).

VERFAHREN Es wird eine minimale Sedierungsmedikamenttitration durchgeführt, um ein „bewusstes“ Sedierungsniveau (RASS = 0) aufrechtzuerhalten und vorzeitig zu erreichen. In jeder Schicht wird die geeignete Sedierungstherapie besprochen: Wenn Ärzte ein tiefes Sedierungsziel (RASS <-3) wählen, muss diese Entscheidung erklärt und registriert werden; dann muss die enterale Sedierung in randomisierten enteralen Patientengruppen maximiert werden. Falls erforderlich, muss eine intravenöse Sedierung hinzugefügt werden, und diese Verfahrensdosis stellt keinen Verstoß gegen das Forschungsprotokoll dar.

Bei Schmerzen (VNR > 3 oder BPS > 6) erfolgt eine analgetische Therapie nach Krankenhausleitlinie mit Mindestdauer. Die Behandlung von Eingriffsschmerzen wird in beiden Gruppen durch Fentanest/Morphin + Propofol/Midazolam Bolus intravenös angewendet, diese Eingriffsdosis stellt keine Verletzung des Forschungsprotokolls dar.

Wenn eine akute zerebrale Fehlfunktion auftritt (CAM-ICU-positiv), wird Haloperidol (1 mg per os, max. 10 mg/Tag) oder eine andere antipsychotische Therapie gemäß den Krankenhausrichtlinien verabreicht.

Die enterale künstliche Ernährung mit Prokinetika wird in beiden Gruppen so schnell wie möglich begonnen, während die parenterale Ernährung nur verabreicht wird, wenn dies unbedingt erforderlich ist. Wenn die Magenstagnation > 200 ml/4 Stunden länger als 2 Tage dauert, kann eine Magensonde oder Digiunostomie gelegt werden.

Alle Patienten werden in einer semiortopnoischen Position (Neigung der Bettlehne zwischen 30 und 45°) sitzen.

STUDIENLEISTUNG UND STATISTISCHE ANALYSE Die Forscher nehmen an, einen Unterschied von 15 % Prozent zwischen zwei Armen für den Vorteil der Sedierungsangemessenheit der Patienten zu erhalten (RASS = gewünschte RASS + 1). In dem Wissen, dass der enterale Ansatz aus einer beobachtenden monozentrischen Studie (5) eine Angemessenheit von 83 % erreicht hat, sollte es notwendig sein, 141 Patienten für jeden Arm (Power 80 %) einzuschreiben. Unter Berücksichtigung der fehlenden Daten gehen die Forscher davon aus, 300 Patienten aufzunehmen. Nach Aufnahme von 70 Patienten in jede Gruppe ist eine "ad-interim" statistische Analyse geplant.

Bereitstellung einer statistischen Analyse als "Intention To Treat" für ein mögliches Rüstungsänderungsrisiko.

Es ist geplant, eine selektive Analyse zu erhalten, die jedes in die Studie eingeschlossene Krankenhaus einbezieht.

Es ist geplant, eine selektive Analyse über septische Patienten (höhere Delirprävalenz) zu erhalten (9).

Geplant ist eine selektive altersgetrennte Analyse (höhere Delirprävalenz bei Alter >70) (10).

Die Randomisierung wird durch eine bestimmte Internet-Website mit einem speziell erstellten Programm erreicht. Es wird eine Minimierungstechnik verwendet, um die Gruppen in der Patientenstichprobe jedes Zentrums ausgeglichen zu halten.