Kétolorac versus solution saline sur les sites d'incision laparoscopique

À mesure que la pression pour des procédures plus peu invasives et économiques augmente, une attention particulière sera accordée aux raisons pour lesquelles les patients subissent des complications, des visites ambulatoires imprévues ou nécessitent des temps de récupération prolongés ou même des hospitalisations imprévues. Un contrôle insuffisant de la douleur est l'une des principales raisons de l'augmentation du niveau de soins (16, 17), la douleur étant définie comme une "expérience sensorielle et émotionnelle désagréable consciente associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles" (12). Un contrôle approprié de la douleur peut avantageusement affecter la durée du séjour à l'hôpital et les dépenses associées, diminuer les syndromes de douleur chronique, améliorer l'expérience du patient et entraîner moins de complications dans la période postopératoire (12).

Plusieurs méthodes d'analgésie sont utilisées pour améliorer le contrôle de la douleur après les procédures, y compris les médicaments intraveineux, l'anesthésie régionale et les injections locales (12, 16, 17). Les procédures laparoscopiques impliquent généralement une anesthésie générale et, dans le but d'améliorer la récupération dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA), les anesthésiologistes utilisent des agents à action plus courte (2). Les patients qui ont reçu des agents anesthésiques à courte durée d'action étaient plus susceptibles de contourner la PACU, en particulier les patients subissant une chirurgie gynécologique (2). Cela ne soulage pas, et en fait peut intensifier, le besoin d'un contrôle adéquat de la douleur dans la période postopératoire immédiate.

Plusieurs stratégies ont été testées dans le but d'améliorer l'analgésie au cours de cette période critique, notamment l'anesthésie intraveineuse, régionale et locale (12). Plusieurs types d'analgésiques ont été utilisés pour améliorer la douleur post-chirurgicale. Les opioïdes sont couramment utilisés, mais peuvent être associés à de multiples effets négatifs, notamment des nausées et des vomissements, un retard de la vidange gastrique, une sédation et une dépression respiratoire (12). Les nausées et vomissements postopératoires, le contrôle de la douleur et la somnolence étaient tous des facteurs contribuant aux séjours prolongés en salle de réveil (15). D'autres médicaments peuvent être utilisés pour diminuer la consommation d'opioïdes, même les analgésiques les plus courants. Il a été démontré que l'acétaminophène diminue les besoins postopératoires en opioïdes jusqu'à 20 % (12). L'utilisation postopératoire d'AINS est assez courante (12). En ce qui concerne les AINS en particulier, le kétorolac a été utilisé en raison de sa capacité à améliorer le contrôle de la douleur et à réduire la quantité de médicaments opioïdes administrés (12). Le kétorolac offre des avantages par rapport aux opioïdes, en particulier en ce qui concerne l'évitement et la diminution des effets secondaires associés aux opioïdes (4). Ces avantages ont des implications à la fois sur le confort du patient et sur la durée du séjour à l'hôpital après la chirurgie. L'utilisation de médicaments complémentaires non opioïdes peut entraîner des séjours plus courts en salle de réveil, une diminution des délais de sortie et moins d'effets indésirables tels que la dépression respiratoire et les nausées et vomissements postopératoires (4, 5, 15). Cassinelli et al ont démontré un meilleur contrôle de la douleur lors de l'utilisation de kétorolac IV après une chirurgie de décompression lombaire, montrant que les patients avaient des besoins réduits en morphine avec des scores de douleur améliorés après la chirurgie. Coloma et al ont comparé le kétorolac intraveineux au kétorolac local par rapport à une solution saline normale après une chirurgie anorectale et ont constaté que l'utilisation du kétorolac sous n'importe quelle forme diminuait les scores de douleur. Ceci était cliniquement significatif en ce sens qu'il réduisait le besoin d'analgésiques oraux sans augmentation concomitante des effets secondaires ou des complications. Ce groupe a constaté que bien que le kétorolac IV et local ait procuré un soulagement de la douleur après la chirurgie, seule l'administration locale a donné des scores de douleur inférieurs statistiquement significatifs à l'arrivée à la PACU et avait un temps de sortie plus court par rapport aux témoins. De plus, une étude de Ben-David a révélé que l'administration locale de 30 mg de kétorolac avait amélioré les scores de douleur que lorsque 60 mg étaient administrés par voie intramusculaire (22). Une comparaison au cours de la chirurgie orthopédique entre l'administration locale et systémique de kétorolac a montré une amélioration des scores de douleur avec l'administration locale (23). Ces résultats bénéfiques n'étaient en aucun cas universels. Kardash et al ont comparé l'utilisation du kétorolac chez les patients subissant une réparation de hernie et n'ont trouvé aucune différence dans les niveaux de douleur postopératoire, que les patients aient reçu du kétorolac injecté soit au site de l'incision, soit en périphérie (dans ce cas, une injection sous-cutanée dans la paroi abdominale controlatérale). Ces résultats ont été quelque peu atténués en raison de l'absence d'un groupe témoin, omis principalement parce que les auteurs estimaient que les AINS faisaient partie intégrante du contrôle de la douleur postopératoire et ne pouvaient pas être refusés sur le plan éthique. Le kétorolac présente des inconvénients sous la forme d'un impact hématologique suspecté affectant l'agrégation plaquettaire et le temps de saignement et doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale (12).

La source de la douleur est multifactorielle, y compris non seulement l'inconfort intra-abdominal de la procédure elle-même, mais également de l'incision cutanée (3). Plusieurs études ont comparé l'anesthésie locale injectée au site de l'incision laparoscopique à un contrôle salin normal. Khaira et al ont examiné les injections de solution saline normale par rapport aux injections de bupivacaïne au site de l'incision chirurgicale au début de la chirurgie et ont constaté une diminution de l'utilisation parentérale d'opioïdes chez les patients ayant reçu l'injection d'anesthésique. Cansino et al ont comparé les AINS oraux combinés à un bloc paracervical de lidocaïne à un placebo oral et à un bloc paracervical comprenant à la fois de la lidocaïne et du kétorolac pendant l'avortement chirurgical du premier trimestre. Ils ont trouvé un meilleur contrôle de la douleur avec le bloc paracervical combiné, en particulier pendant la dilatation cervicale, bien que les scores de douleur restants ne soient pas significativement différents. Mohair et al ont examiné les effets de l'infiltration d'analgésiques dans le contrôle de la douleur postopératoire chez les patientes subissant une augmentation mammaire. Ils l'ont fait en infiltrant une solution saline normale, du kétorolac, de la bupivacaïne ou à la fois du kétorolac et de la bupivacaïne dans la poche de poitrine après la dissection. Leurs résultats ont suggéré que les médicaments combinés amélioraient les niveaux de douleur immédiatement après l'opération et pendant toute la durée de la sortie de leur centre de chirurgie ambulatoire. Chaque analgésique seul a également amélioré les scores de douleur, bien que dans une moindre mesure. Il n'est pas clair si la signification statistique se traduit par une signification clinique. Un suivi de l'étude initiale sur les analgésiques infiltrés dans les poches mammaires lors d'une augmentation mammaire a suivi les scores de douleur à plus long terme chez les patientes postopératoires qui avaient soit une solution saline normale, soit la combinaison de kétorolac et de bupivacaïne infiltrées pendant la chirurgie. Les résultats ont montré des scores de douleur améliorés au cours des cinq premiers jours postopératoires, tels que déterminés par l'échelle visuelle analogique et la quantité d'analgésique utilisée lorsque la solution analgésique a été infiltrée pendant la chirurgie. Encore une fois, on ne sait pas si cela est cliniquement significatif, car la quantité d'analgésique utilisée différait d'environ un à deux comprimés par jour. Mahabir et al ont émis l'hypothèse que le bénéfice possible du kétorolac par rapport à la bupivacaïne pourrait provenir de la différence de pKa entre les deux médicaments. Le pKa du kétorolac est de 3,5, indiquant une activité plus élevée dans les tissus acides, tels que ceux qui sont endommagés et enflammés, par rapport à un médicament tel que la bupivacaïne avec son pKa plus basique de 8,1 (16).

Non seulement le type d'analgésie en question, mais aussi le moment de l'administration : avant l'incision ou à la fermeture chirurgicale. Einarsson et al ont spécifiquement étudié le contrôle local de la douleur dans les sites de port laparoscopique en utilisant les patients comme leurs propres témoins. Cette étude a comparé le contrôle de la douleur chez les patients avec de la bupivacaïne et une solution saline normale infiltrée au niveau des sites portuaires, en utilisant chaque patient comme son propre contrôle et a constaté que l'administration postopératoire de bupivicaïne entraînait un meilleur contrôle de la douleur. Ke et al ont examiné l'efficacité du contrôle de la douleur en ce qui concerne à la fois les médicaments administrés et le moment où ils ont comparé l'infiltration des plaies avec de la bupivacaïne ou une solution saline normale avant l'incision initiale ou à la fermeture de l'incision. Les résultats ont indiqué que l'injection avant l'incision offrait un meilleur contrôle de la douleur avec des effets analgésiques plus durables, mais l'étude était limitée par une petite taille d'échantillon conduisant à des résultats peut-être moins significatifs. Lam et al ont également étudié le contrôle local de la douleur au niveau des sites d'accès laparoscopiques avec un essai contrôlé par placebo utilisant soit de la lidocaïne, soit une solution saline normale à l'incision initiale ou à la clôture du dossier. Leurs résultats préconisaient l'utilisation de l'analgésie au moment de la fermeture, montrant une diminution des scores de douleur jusqu'à 24 heures après l'opération dans ce groupe, et seulement une amélioration minime avec l'analgésie préventive. Ces résultats peuvent ne pas être cliniquement significatifs car malgré la diminution des scores de douleur, la quantité d'analgésique utilisée était la même. Malgré certaines études indiquant un meilleur contrôle de la douleur avec l'anesthésie locale, plusieurs études randomisées, contrôlées par placebo et en double aveugle n'ont montré aucune différence significative entre la solution saline et la bupivacaïne en ce qui concerne la douleur postopératoire (18-21).