Ketolorac versus Kochsalzlösung an laparoskopischen Inzisionsstellen

Da der Drang nach minimalinvasiveren und wirtschaftlicheren Verfahren zunimmt, wird besonderes Augenmerk auf die Gründe gelegt, warum Patienten Komplikationen erleiden, unvorhergesehene ambulante Besuche oder verlängerte Genesungszeiten oder sogar ungeplante Krankenhauseinweisungen benötigen. Unzureichende Schmerzkontrolle ist einer der Hauptgründe für ein erhöhtes Maß an Pflege (16, 17), wobei Schmerz als „bewusste unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung in Verbindung mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung“ definiert wird (12). Eine angemessene Schmerzkontrolle kann die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die damit verbundenen Kosten vorteilhaft beeinflussen, chronische Schmerzsyndrome verringern, die Patientenerfahrung verbessern und zu weniger Komplikationen in der postoperativen Phase führen (12).

Mehrere Methoden der Analgesie werden eingesetzt, um die Schmerzkontrolle nach Eingriffen zu verbessern, einschließlich intravenöser Medikamente, Regionalanästhesie und lokaler Injektionen (12, 16, 17). Laparoskopische Eingriffe beinhalten typischerweise eine Vollnarkose, und um die Genesung in der Postanästhesiestation (PACU) zu verbessern, verwenden Anästhesisten kürzer wirkende Mittel (2). Bei Patienten, die kurzwirksame Anästhetika erhielten, wurde die PACU eher umgangen, insbesondere bei Patienten, die sich einer gynäkologischen Operation unterziehen (2). Dies mindert nicht und kann sogar die Notwendigkeit einer adäquaten Schmerzkontrolle in der unmittelbaren postoperativen Phase verstärken.

Mehrere Strategien wurden getestet, um die Analgesie in dieser kritischen Zeit zu verbessern, einschließlich intravenöser, regionaler und lokaler Anästhesie (12). Mehrere Arten von Schmerzmitteln wurden verwendet, um postoperative Schmerzen zu lindern. Opioide werden häufig verwendet, können jedoch mit mehreren negativen Auswirkungen verbunden sein, darunter Übelkeit und Erbrechen, verzögerte Magenentleerung, Sedierung und Atemdepression (12). Postoperative Übelkeit und Erbrechen, Schmerzkontrolle und Schläfrigkeit waren alles Faktoren, die zu verlängerten Aufenthalten im Aufwachraum beitrugen (15). Andere Medikamente können verwendet werden, um den Opioidkonsum zu verringern, sogar die häufigsten Analgetika. Es wurde festgestellt, dass Acetaminophen den Opioidbedarf postoperativ um bis zu 20 % senkt (12). Die postoperative Anwendung von NSAIDs ist weit verbreitet (12). Insbesondere in Bezug auf NSAIDs wurde Ketorolac aufgrund seiner Fähigkeit verwendet, die Schmerzkontrolle zu verbessern und die Menge der verabreichten Opioid-Medikamente zu verringern (12). Ketorolac bietet Vorteile gegenüber Opioiden, insbesondere im Hinblick auf die Vermeidung und Verringerung von Opioid-assoziierten Nebenwirkungen (4). Diese Vorteile wirken sich sowohl auf den Patientenkomfort als auch auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts nach der Operation aus. Die Verwendung zusätzlicher Nicht-Opioid-Medikamente kann zu kürzeren Aufwachaufenthalten, kürzeren Entlassungszeiten und weniger Nebenwirkungen wie Atemdepression und postoperativer Übelkeit und Erbrechen führen (4, 5, 15). Cassinelli et al. zeigten eine verbesserte Schmerzkontrolle bei intravenöser Anwendung von Ketorolac nach einer lumbalen Dekompressionsoperation, was zeigte, dass die Patienten nach der Operation einen verringerten Morphinbedarf mit verbesserten Schmerzwerten aufwiesen. Coloma et al. verglichen intravenöses versus lokales Ketorolac versus normaler Kochsalzlösung nach einer anorektalen Operation und stellten fest, dass die Verwendung von Ketorolac in jeglicher Form die Schmerzwerte verringerte. Dies war insofern klinisch signifikant, als es den Bedarf an oralen Schmerzmitteln ohne eine gleichzeitige Zunahme von Nebenwirkungen oder Komplikationen verringerte. Diese Gruppe stellte fest, dass, obwohl sowohl intravenöses als auch lokales Ketorolac nach der Operation eine Schmerzlinderung bewirkte, nur die lokale Verabreichung zu statistisch signifikant niedrigeren Schmerzwerten bei der Ankunft in der PACU führte und im Vergleich zu den Kontrollen eine kürzere Zeit bis zur Entlassung hatte. Darüber hinaus fand eine Studie von Ben-David heraus, dass die lokale Verabreichung von 30 mg Ketorolac verbesserte Schmerzwerte hatte als die intramuskuläre Verabreichung von 60 mg (22). Ein Vergleich zwischen lokaler und systemischer Verabreichung von Ketorolac während eines orthopädischen Eingriffs zeigte verbesserte Schmerzwerte bei lokaler Verabreichung (23). Diese positiven Erkenntnisse waren keineswegs universell. Kardash et al. verglichen die Verwendung von Ketorolac bei Patienten, die sich einer Hernienoperation unterzogen, und fanden keinen Unterschied im postoperativen Schmerzniveau, unabhängig davon, ob den Patienten Ketorolac entweder an der Stelle der Inzision oder peripher (in diesem Fall eine subkutane Injektion in die kontralaterale Bauchwand) injiziert wurde. Diese Ergebnisse wurden aufgrund des Fehlens einer Kontrollgruppe etwas abgemildert und weggelassen, hauptsächlich weil die Autoren der Meinung waren, dass NSAIDs ein routinemäßiger Bestandteil der postoperativen Schmerzkontrolle sind und ethisch nicht zurückgehalten werden können. Ketorolac hat Nachteile in Form von vermuteten hämatologischen Auswirkungen, die sich auf die Thrombozytenaggregation und die Blutungszeit auswirken, und muss bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion mit Vorsicht angewendet werden (12).

Die Schmerzquelle ist multifaktoriell und umfasst nicht nur intraabdominelle Beschwerden durch den Eingriff selbst, sondern auch durch den Hautschnitt (3). Mehrere Studien haben Lokalanästhetika, die an der Stelle der laparoskopischen Inzision injiziert wurden, mit einer normalen Kochsalzlösung als Kontrolle verglichen. Khaira et al. untersuchten Injektionen mit normaler Kochsalzlösung im Vergleich zu Bupivacain-Injektionen an der chirurgischen Inzisionsstelle früh in der Operation und stellten eine Abnahme des parenteralen Opioidkonsums bei Patienten fest, die die Anästhetikum-Injektion erhielten. Cansino et al. verglichen orales NSAID in Kombination mit einer parazervikalen Lidocain-Blockade mit einem oralen Placebo und einer parazervikalen Blockade, die sowohl Lidocain als auch Ketorolac während des chirurgischen Schwangerschaftsabbruchs im ersten Trimester enthielt. Sie fanden eine verbesserte Schmerzkontrolle mit der kombinierten parazervikalen Blockade, insbesondere während der zervikalen Dilatation, obwohl die verbleibenden Schmerzwerte nicht signifikant unterschiedlich waren. Mohair et al. untersuchten die Auswirkungen der Infiltration mit Schmerzmitteln bei der postoperativen Schmerzkontrolle bei Patientinnen, die sich einer Brustvergrößerung unterzogen. Sie taten dies, indem sie nach der Sektion normale Kochsalzlösung, Ketorolac, Bupivacain oder sowohl Ketorolac als auch Bupivacain in die Brusttasche infiltrierten. Ihre Ergebnisse deuteten darauf hin, dass die kombinierte Medikation das Schmerzniveau unmittelbar nach der Operation und bis zur Entlassung in ihrem ambulanten Operationszentrum verbesserte. Jedes Schmerzmittel allein verbesserte auch die Schmerzwerte, wenn auch in geringerem Maße. Es ist unklar, ob die statistische Signifikanz zu einer klinischen Signifikanz führt. Ein Follow-up der anfänglichen Studie über Schmerzmittel, die bei Brustvergrößerungen in die Brusttaschen infiltriert wurden, folgte längerfristigen Schmerzwerten bei postoperativen Patientinnen, denen während der Operation entweder normale Kochsalzlösung oder die Kombination aus Ketorolac und Bupivacain infiltriert wurde. Die Ergebnisse zeigten verbesserte Schmerzwerte in den ersten fünf postoperativen Tagen, wie anhand der visuellen Analogskala und der Menge der verwendeten Schmerzmittel bestimmt, wenn die analgetische Lösung während der Operation infiltriert wurde. Auch hier bleibt unklar, ob dies klinisch signifikant ist, da sich die Menge der verwendeten Schmerzmittel um etwa ein bis zwei Tabletten täglich unterscheidet. Mahabir et al. stellten die Theorie auf, dass der mögliche Nutzen von Ketorolac gegenüber Bupivacain auf den Unterschied im pKa-Wert der beiden Medikamente zurückzuführen sein könnte. Der pKa-Wert von Ketorolac beträgt 3,5, was auf eine höhere Aktivität in sauren Geweben hinweist, z. B. in geschädigten und entzündeten Geweben, im Vergleich zu einem Medikament wie Bupivacain mit seinem basischeren pKa-Wert von 8,1 (16).

Es kommt nicht nur auf die Art der Analgesie an, sondern auch auf den Zeitpunkt der Verabreichung: vor der Inzision vs. beim chirurgischen Verschluss. Einarsson et al. untersuchten speziell die lokale Schmerzkontrolle an laparoskopischen Zugangsstellen unter Verwendung von Patienten als ihre eigenen Kontrollen. Diese Studie verglich die Schmerzkontrolle bei Patienten mit Bupivacain und normaler Kochsalzlösung, die an Portstellen infiltriert wurden, wobei jeder Patient als seine eigene Kontrolle verwendet wurde, und stellte fest, dass die postoperative Verabreichung von Bupivicain zu einer besseren Schmerzkontrolle führte. Ke et al. untersuchten die Wirksamkeit der Schmerzkontrolle sowohl in Bezug auf die verabreichten Medikamente als auch auf den Zeitpunkt, als sie die Infiltration von Wunden mit entweder Bupivacain oder normaler Kochsalzlösung vor dem ersten Einschnitt oder beim Schließen des Einschnitts verglichen. Die Ergebnisse zeigten, dass die Injektion vor dem Einschnitt eine bessere Schmerzkontrolle mit länger anhaltenden analgetischen Wirkungen ermöglichte, die Studie war jedoch durch eine kleine Stichprobengröße begrenzt, was zu möglicherweise weniger signifikanten Ergebnissen führte. Lam et al. untersuchten auch die lokale Schmerzkontrolle an laparoskopischen Zugangsstellen mit einer Placebo-kontrollierten Studie, bei der entweder Lignocain oder normale Kochsalzlösung bei der ersten Inzision oder beim Abschluss des Falles verwendet wurden. Ihre Ergebnisse befürworteten die Verwendung von Analgesie zum Zeitpunkt des Verschlusses und zeigten in dieser Gruppe verringerte Schmerzwerte für bis zu 24 Stunden postoperativ und nur minimale Besserung bei präventiver Analgesie. Diese Ergebnisse sind möglicherweise nicht klinisch signifikant, da trotz der verringerten Schmerzwerte die Menge der verwendeten Schmerzmedikation dieselbe war. Trotz einiger Studien, die auf eine verbesserte Schmerzkontrolle mit Lokalanästhesie hinweisen, haben mehrere randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudien keinen signifikanten Unterschied zwischen Kochsalzlösung und Bupivacain in Bezug auf postoperative Schmerzen gezeigt (18-21).