Ketolorac contro soluzione salina nei siti di incisione laparoscopica

Con l'aumentare della spinta per procedure più minimamente invasive ed economiche, verrà prestata particolare attenzione ai motivi per cui i pazienti hanno complicazioni, visite ambulatoriali impreviste o richiedono tempi di recupero prolungati o persino ricoveri ospedalieri non pianificati. L'insufficiente controllo del dolore è una delle ragioni principali dell'aumento del livello di cura (16, 17), con il dolore definito come "un'esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole cosciente associata a danno tissutale effettivo o potenziale" (12). Un appropriato controllo del dolore può vantaggiosamente influenzare la durata della degenza ospedaliera e le relative spese, ridurre le sindromi dolorose croniche, migliorare l'esperienza del paziente e determinare minori complicanze nel periodo postoperatorio (12).

Diversi metodi di analgesia sono impiegati per migliorare il controllo del dolore dopo le procedure, inclusi farmaci per via endovenosa, anestesia regionale e iniezioni locali (12, 16, 17). Le procedure laparoscopiche in genere comportano l'anestesia generale e, nel tentativo di migliorare il recupero nell'unità di cura post anestesia (PACU), gli anestesisti impiegano agenti ad azione più breve (2). I pazienti che hanno ricevuto agenti anestetici a breve durata d'azione avevano maggiori probabilità di bypassare la PACU, in particolare i pazienti sottoposti a chirurgia ginecologica (2). Ciò non allevia, anzi può intensificare, la necessità di un adeguato controllo del dolore nell'immediato periodo postoperatorio.

Diverse strategie sono state testate nel tentativo di migliorare l'analgesia in questo periodo di tempo critico, inclusa l'anestesia endovenosa, regionale e locale (12). Diversi tipi di farmaci antidolorifici sono stati utilizzati per migliorare il dolore postoperatorio. Gli oppioidi sono comunemente usati, tuttavia possono essere associati a molteplici effetti negativi tra cui nausea e vomito, ritardato svuotamento gastrico, sedazione e depressione respiratoria (12). Nausea e vomito postoperatori, controllo del dolore e sonnolenza sono stati tutti fattori che hanno contribuito a prolungare le degenze in sala di recupero (15). Altri farmaci possono essere utilizzati per ridurre il consumo di oppioidi, anche gli analgesici più comuni. È stato riscontrato che il paracetamolo riduce il fabbisogno di oppioidi nel postoperatorio fino al 20% (12). L'uso postoperatorio di FANS è abbastanza comune (12). Per quanto riguarda in particolare i FANS, il ketorolac è stato utilizzato per la sua capacità di migliorare il controllo del dolore e ridurre la quantità di farmaci oppioidi somministrati (12). Ketorolac offre vantaggi rispetto agli oppioidi, in particolare per quanto riguarda la prevenzione e la riduzione degli effetti collaterali associati agli oppioidi (4). Questi vantaggi hanno implicazioni sia per il comfort del paziente che per la durata della degenza ospedaliera dopo l'intervento chirurgico. L'uso di farmaci non oppioidi aggiuntivi può portare a soggiorni PACU più brevi, tempi di dimissione ridotti e minori effetti avversi come depressione respiratoria e nausea e vomito postoperatori (4, 5, 15). Cassinelli et al. hanno dimostrato un miglioramento del controllo del dolore durante l'utilizzo di ketorolac IV dopo l'intervento chirurgico di decompressione lombare, mostrando che i pazienti avevano un fabbisogno di morfina ridotto con punteggi del dolore migliorati dopo l'intervento chirurgico. Coloma et al hanno confrontato il ketorolac per via endovenosa rispetto a quello locale rispetto alla soluzione salina normale dopo la chirurgia anorettale e hanno riscontrato che l'uso di ketorolac in qualsiasi forma ha ridotto i punteggi del dolore. Questo è stato clinicamente significativo in quanto ha ridotto il fabbisogno di farmaci antidolorifici orali senza un concomitante aumento di effetti collaterali o complicanze. Quel gruppo ha scoperto che sebbene sia il ketorolac IV che quello locale fornissero sollievo dal dolore dopo l'intervento chirurgico, solo la somministrazione locale ha dato punteggi di dolore inferiori statisticamente significativi all'arrivo al PACU e ha avuto un tempo di dimissione più breve rispetto ai controlli. Inoltre, uno studio di Ben-David ha rilevato che la somministrazione di 30 mg di ketorolac localmente ha migliorato i punteggi del dolore rispetto a quando 60 mg sono stati somministrati per via intramuscolare (22). Un confronto durante la chirurgia ortopedica della somministrazione locale rispetto a quella sistemica di ketorolac ha mostrato un miglioramento dei punteggi del dolore con la somministrazione locale (23). Queste scoperte benefiche non erano in alcun modo universali. Kardash et al. hanno confrontato l'uso di ketorolac in pazienti sottoposti a riparazione di ernia e non hanno riscontrato differenze nei livelli di dolore postoperatorio se i pazienti avevano iniettato ketorolac nel sito dell'incisione o perifericamente (in questo caso un'iniezione sottocutanea nella parete addominale controlaterale). Questi risultati sono stati in qualche modo mitigati dalla mancanza di un gruppo di controllo, omesso principalmente perché gli autori ritenevano che i FANS fossero una parte di routine del controllo del dolore postoperatorio e non potessero essere eticamente negati. Ketorolac presenta svantaggi sotto forma di sospetto impatto ematologico che influenza l'aggregazione piastrinica e il tempo di sanguinamento e deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione renale (12).

La fonte del dolore è multifattoriale, includendo non solo il disagio intra-addominale dovuto alla procedura stessa, ma anche l'incisione cutanea (3). Numerosi studi hanno confrontato l'anestesia locale iniettata nel sito di incisione laparoscopica con un normale controllo salino. Khaira et al. hanno esaminato le normali iniezioni di soluzione fisiologica rispetto a bupivacaina nel sito di incisione chirurgica all'inizio dell'intervento chirurgico e hanno riscontrato una diminuzione dell'uso parenterale di oppioidi nei pazienti che hanno ricevuto l'iniezione di anestetico. Cansino et al. hanno confrontato i FANS orali combinati con un blocco paracervicale con lidocaina al placebo orale e un blocco paracervicale che includeva sia lidocaina che ketorolac durante l'aborto chirurgico del primo trimestre. Hanno riscontrato un miglioramento del controllo del dolore con il blocco paracervicale combinato, in particolare durante la dilatazione cervicale, sebbene i restanti punteggi del dolore non fossero significativamente differenti. Mohair et al hanno esaminato gli effetti dell'infiltrazione con antidolorifici nel controllo del dolore postoperatorio in pazienti sottoposte a mastoplastica additiva. Lo hanno fatto infiltrando soluzione salina normale, ketorolac, bupivacaina o sia ketorolac che bupivacaina nel taschino dopo la dissezione. I loro risultati hanno suggerito che il farmaco combinato ha migliorato i livelli di dolore immediatamente dopo l'intervento e durante il periodo di dimissione presso il loro centro di chirurgia ambulatoriale. Ogni farmaco antidolorifico da solo ha anche migliorato i punteggi del dolore, anche se in misura minore. Non è chiaro se la significatività statistica si traduca in una significatività clinica. Un follow-up allo studio iniziale di farmaci antidolorifici infiltrati nelle tasche del seno durante l'aumento del seno ha seguito i punteggi del dolore a lungo termine nei pazienti postoperatori che avevano una soluzione salina normale o la combinazione di ketorolac e bupivacaina infiltrata durante l'intervento chirurgico. I risultati hanno mostrato un miglioramento dei punteggi del dolore nei primi cinque giorni postoperatori, come determinato dalla scala analogica visiva e dalla quantità di antidolorifici utilizzati quando la soluzione analgesica è stata infiltrata durante l'intervento chirurgico. Ancora una volta, non è chiaro se ciò sia clinicamente significativo, poiché la quantità di antidolorifici utilizzata differiva di circa una o due compresse al giorno. Mahabir et al hanno teorizzato che il possibile beneficio del ketorolac rispetto alla bupivacaina potrebbe derivare dalla differenza di pKa nei due farmaci. Il pKa del ketorolac è 3,5, indicando una maggiore attività nei tessuti acidi, come quelli danneggiati e infiammati, rispetto a un farmaco come la bupivacaina con il suo pKa più basico di 8,1 (16).

Non è solo il tipo di analgesia in questione, ma anche i tempi di somministrazione: preincisionale vs. alla chiusura chirurgica. Einarsson et al. hanno studiato specificamente il controllo del dolore locale nei siti portuali laparoscopici utilizzando i pazienti come propri controlli. Questo studio ha confrontato il controllo del dolore nei pazienti con bupivacaina e soluzione salina normale infiltrata nei siti portuali, utilizzando ciascun paziente come proprio controllo e ha riscontrato che la somministrazione postoperatoria di bupivacaina ha portato a un migliore controllo del dolore. Ke et al. hanno esaminato l'efficacia del controllo del dolore rispetto sia ai farmaci somministrati sia ai tempi quando hanno confrontato l'infiltrazione delle ferite con bupivacaina o soluzione salina normale prima dell'incisione iniziale o alla chiusura dell'incisione. I risultati hanno indicato che l'iniezione pre-incisione ha fornito un migliore controllo del dolore con effetti analgesici più duraturi, tuttavia lo studio è stato limitato da una piccola dimensione del campione che ha portato a risultati forse meno significativi. Lam et al. hanno anche studiato il controllo del dolore locale nei siti di accesso laparoscopico con uno studio controllato con placebo utilizzando lignocaina o soluzione salina normale all'incisione iniziale o alla chiusura del caso. I loro risultati sostenevano l'uso dell'analgesia al momento della chiusura, mostrando una diminuzione dei punteggi del dolore fino a 24 ore dopo l'intervento in quel gruppo e solo un miglioramento minimo con l'analgesia preventiva. Questi risultati potrebbero non essere clinicamente significativi perché, nonostante i punteggi del dolore ridotti, la quantità di antidolorifici utilizzata era la stessa. Nonostante alcuni studi indichino un miglioramento del controllo del dolore con l'anestesia locale, studi multipli randomizzati, controllati con placebo, in doppio cieco non hanno mostrato alcuna differenza significativa tra soluzione fisiologica e bupivacaina rispetto al dolore postoperatorio (18-21).