Ketolorac kontra saltlösning vid laparoskopiska snittplatser

När trycket på mer minimalt invasiva och ekonomiska procedurer ökar, kommer särskild uppmärksamhet att ägnas anledningar till varför patienter upplever komplikationer, oförutsedda polikliniska besök eller kräver förlängda återhämtningstider eller till och med oplanerade sjukhusinläggningar. Otillräcklig smärtkontroll är en av de främsta orsakerna till ökad vårdnivå (16, 17), med smärta definierad som en "medveten obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med faktisk eller potentiell vävnadsskada" (12). Lämplig smärtkontroll kan med fördel påverka sjukhusvistelsens längd och relaterade kostnader, minska kroniska smärtsyndrom, förbättra patientupplevelsen och resultera i färre komplikationer under den postoperativa perioden (12).

Flera analgesimetoder används för att förbättra smärtkontrollen efter ingrepp, inklusive intravenös medicinering, regionalbedövning och lokala injektioner (12, 16, 17). Laparoskopiska procedurer involverar vanligtvis generell anestesi, och i ett försök att förbättra återhämtningen på postanesthesia care unit (PACU) använder anestesiologer kortare verkande medel (2). Patienter som fick kortverkande anestesimedel var mer benägna att kringgå PACU, särskilt patienter som genomgick gynekologisk kirurgi (2). Detta lindrar inte, och kan faktiskt intensifiera, behovet av adekvat smärtkontroll under den omedelbara postoperativa perioden.

Flera strategier har testats i ett försök att förbättra analgesin under denna kritiska tidsperiod, inklusive intravenös, regional och lokalbedövning (12). Flera typer av smärtstillande läkemedel har använts för att förbättra postkirurgisk smärta. Opioider används ofta, men kan vara associerade med flera negativa effekter inklusive illamående och kräkningar, försenad magtömning, sedering och andningsdepression (12). Postoperativt illamående och kräkningar, smärtkontroll och dåsighet var alla faktorer som bidrog till förlängda vistelser på uppvakningsrummet (15). Andra mediciner kan användas för att minska opioidkonsumtionen, även de vanligaste analgetika. Paracetamol har visat sig minska opioidbehovet postoperativt med upp till 20 % (12). Postoperativ NSAID-användning är ganska vanlig (12). När det gäller NSAID i synnerhet har ketorolak använts på grund av dess förmåga att förbättra smärtkontroll och minska mängden opioidmedicin som ges (12). Ketorolac erbjuder fördelar jämfört med opioider, särskilt när det gäller att undvika och minska opioidrelaterade biverkningar (4). Dessa fördelar har konsekvenser för både patientkomfort och längd på sjukhusvistelse efter operation. Användning av kompletterande icke-opioidmediciner kan leda till kortare PACU-vistelser, minskade utskrivningstider och färre biverkningar såsom andningsdepression och postoperativt illamående och kräkningar (4, 5, 15). Cassinelli et al visade förbättrad smärtkontroll när de använde IV ketorolac efter lumbal dekompressionsoperation, vilket visade att patienter hade minskat morfinbehov med förbättrade smärtpoäng efter operation. Coloma et al jämförde intravenös kontra lokal ketorolak mot normal koksaltlösning efter anorektal kirurgi och fann användning av ketorolac i någon form minskade smärtpoäng. Detta var kliniskt signifikant genom att det minskade behovet av orala smärtstillande läkemedel utan en samtidig ökning av biverkningar eller komplikationer. Den gruppen fann att även om både IV och lokal ketorolac gav smärtlindring efter operation, gav endast lokal administrering statistiskt signifikant lägre smärtpoäng vid ankomst till PACU och hade en kortare tid till utskrivning jämfört med kontroller. Dessutom fann en studie av Ben-David att administrering av 30 mg ketorolak lokalt hade förbättrade smärtpoäng än när 60 mg gavs intramuskulärt (22). En jämförelse under ortopedisk kirurgi av lokal kontra systemisk administrering av ketorolak visade förbättrade smärtpoäng med lokal administrering (23). Dessa fördelaktiga fynd var inte på något sätt universella. Kardash et al jämförde ketorolacanvändning hos patienter som genomgick bråckreparation och fann ingen skillnad i smärtnivåer postoperativt om patienterna hade injicerat ketorolac antingen på platsen för snittet eller perifert (i detta fall en subkutan injektion i den kontralaterala bukväggen). Dessa fynd mildrades något på grund av bristen på en kontrollgrupp, utelämnades främst för att författarna ansåg att NSAID var en rutinmässig del av postoperativ smärtkontroll och inte kunde undanhållas etiskt. Ketorolac har nackdelar i form av misstänkt hematologisk påverkan som påverkar trombocytaggregation och blödningstid och måste användas med försiktighet hos patienter med nedsatt njurfunktion (12).

Källan till smärta är multifaktoriell, inklusive inte bara intraabdominalt obehag från själva proceduren utan också från hudsnittet (3). Flera studier har jämfört lokalbedövning injicerad på platsen för laparoskopiskt snitt med en normal saltlösningskontroll. Khaira et al undersökte normal saltlösning kontra bupivakaininjektioner vid det kirurgiska snittet tidigt under operationen och fann en minskning av parenteral opioidanvändning hos patienter som fick anestesiinjektionen. Cansino et al jämförde oralt NSAID kombinerat med ett lidokain paracervikalt block med oralt placebo och ett paracervikalt block som inkluderade både lidokain och ketorolak under kirurgisk abort i första trimestern. De fann förbättrad smärtkontroll med det kombinerade paracervikala blocket, särskilt under cervikal dilatation, även om de återstående smärtpoängen inte var signifikant annorlunda. Mohair et al undersökte effekterna av infiltration med smärtstillande medicin vid postoperativ smärtkontroll hos patienter som genomgick bröstförstoring. De gjorde detta genom att infiltrera normal koksaltlösning, ketorolak, bupivakain eller både ketorolac och bupivakain i bröstfickan efter dissektion. Deras resultat antydde att den kombinerade medicinen förbättrade smärtnivåerna omedelbart efter operationen och under tiden för utskrivningen vid deras polikliniska operationscenter. Varje smärtmedicinering ensam förbättrade också smärtpoäng, men i mindre utsträckning. Det är oklart om den statistiska signifikansen översätts till en klinisk signifikans. En uppföljning av den initiala studien av smärtstillande medicin som infiltrerats i bröstfickorna vid bröstförstoring följde långvariga smärtpoäng hos postoperativa patienter som hade antingen normal koksaltlösning eller kombinationen ketorolak och bupivakain infiltrerade under operationen. Resultaten visade förbättrade smärtpoäng under de första fem postoperativa dagarna, bestämt av den visuella analoga skalan och mängden smärtmedicin som användes när den smärtstillande lösningen infiltrerades under operationen. Återigen är det fortfarande oklart om detta är kliniskt signifikant, eftersom mängden smärtmedicin som användes skilde sig med ungefär en till två tabletter dagligen. Mahabir et al teoretiserade att den möjliga fördelen med ketorolak jämfört med bupivakain kunde bero på skillnaden i pKa i de två medicinerna. PKa för ketorolac är 3,5, vilket indikerar en högre aktivitet i sura vävnader, såsom de som är skadade och inflammerade, jämfört med ett läkemedel som bupivakain med dess mer basiska pKa på 8,1 (16).

Det handlar inte bara om vilken typ av analgesi det handlar om utan också tidpunkten vid administrering: preincision vs. vid kirurgisk stängning. Einarsson et al undersökte specifikt lokal smärtkontroll i laparoskopiska hamnar med patienter som sina egna kontroller. Denna studie jämförde smärtkontroll hos patienter med bupivakain och normal koksaltlösning infiltrerad vid hamnplatser, med varje patient som sin egen kontroll och fann att postoperativ administrering av bupivacain resulterade i bättre smärtkontroll. Ke et al undersökte effektiviteten av smärtkontroll med avseende på både administrerad medicin och tidpunkt när de jämförde infiltration av sår med antingen bupivakain eller normal koksaltlösning före initialt snitt eller vid snittförslutning. Resultaten indikerade att injektion före snitt gav bättre smärtkontroll med längre varaktiga smärtstillande effekter, men studien begränsades av en liten provstorlek, vilket ledde till möjligen mindre signifikanta resultat. Lam et al undersökte också lokal smärtkontroll vid laparoskopiska portplatser med en placebokontrollerad studie med antingen lignokain eller normal koksaltlösning vid det initiala snittet eller vid avslutandet av fallet. Deras resultat förespråkade användning av analgesi vid tidpunkten för stängning, visade minskade smärtpoäng i upp till 24 timmar postoperativt i den gruppen, och endast minimal förbättring med förebyggande analgesi. Dessa resultat kanske inte är kliniskt signifikanta eftersom trots de minskade smärtpoängen var mängden smärtmedicin som användes densamma. Trots att vissa studier tyder på förbättrad smärtkontroll med lokalbedövning har multipla randomiserade, placebokontrollerade, dubbelblinda studier inte visat någon signifikant skillnad mellan koksaltlösning och bupivakain med avseende på postoperativ smärta (18-21).