Ketolorac versus saltvann på laparoskopiske snittsteder

Etter hvert som pressen for mer minimalt invasive og økonomiske prosedyrer øker, vil spesiell oppmerksomhet rettes mot årsaker til at pasienter opplever komplikasjoner, uventede polikliniske besøk eller krever forlengede restitusjonstider eller til og med ikke-planlagte sykehusinnleggelser. Utilstrekkelig smertekontroll er en av hovedårsakene til økt omsorgsnivå (16, 17), med smerte definert som en "bevisst ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med faktisk eller potensiell vevsskade" (12). Hensiktsmessig smertekontroll kan med fordel påvirke lengden på sykehusoppholdet og tilhørende utgifter, redusere kroniske smertesyndromer, forbedre pasientopplevelsen og resultere i færre komplikasjoner i den postoperative perioden (12).

Flere metoder for analgesi brukes for å forbedre smertekontroll etter prosedyrer, inkludert intravenøse medisiner, regional anestesi og lokale injeksjoner (12, 16, 17). Laparoskopiske prosedyrer involverer vanligvis generell anestesi, og i et forsøk på å forbedre utvinningen i postanestesiavdelingen (PACU) bruker anestesileger kortere virkende midler (2). Pasienter som fikk korttidsvirkende anestesimidler var mer sannsynlig å omgå PACU, spesielt pasienter som gjennomgikk gynekologisk kirurgi (2). Dette lindrer ikke, og kan faktisk forsterke, behovet for adekvat smertekontroll i den umiddelbare postoperative perioden.

Flere strategier har blitt testet i et forsøk på å forbedre analgesi i denne kritiske tidsperioden, inkludert intravenøs, regional og lokal anestesi (12). Flere typer smertestillende medisiner har blitt brukt for å forbedre postkirurgiske smerter. Opioider er ofte brukt, men kan være assosiert med flere negative påvirkninger inkludert kvalme og oppkast, forsinket magetømming, sedasjon og respirasjonsdepresjon (12). Postoperativ kvalme og oppkast, smertekontroll og døsighet var alle faktorer som bidro til forlenget opphold på utvinningsrommet (15). Andre medisiner kan brukes for å redusere opioidforbruket, selv de vanligste analgetika. Paracetamol har vist seg å redusere opioidbehovet postoperativt med opptil 20 % (12). Postoperativ NSAID-bruk er ganske vanlig (12). Når det gjelder NSAIDs spesielt, har ketorolac blitt brukt på grunn av dets evne til å forbedre smertekontroll og redusere mengden opioidmedisiner som gis (12). Ketorolac gir fordeler fremfor opioider, spesielt med hensyn til å unngå og redusere opioidassosierte bivirkninger (4). Disse fordelene har implikasjoner for både pasientkomfort og lengde på sykehusopphold etter operasjon. Bruk av tilleggsmedisiner uten opioid kan føre til kortere PACU-opphold, reduserte utskrivningstider og færre bivirkninger som respirasjonsdepresjon og postoperativ kvalme og oppkast (4, 5, 15). Cassinelli et al demonstrerte forbedret smertekontroll ved bruk av IV ketorolac etter lumbal dekompresjonskirurgi, og viste at pasienter hadde redusert morfinbehov med forbedret smertescore etter operasjon. Coloma et al sammenlignet intravenøs versus lokal ketorolac versus normalt saltvann etter anorektal kirurgi og fant bruk av ketorolac i enhver form redusert smertescore. Dette var klinisk signifikant ved at det reduserte behovet for orale smertestillende medisiner uten en samtidig økning i bivirkninger eller komplikasjoner. Denne gruppen fant at selv om både IV og lokal ketorolac ga smertelindring etter operasjonen, ga kun lokal administrasjon statistisk signifikant lavere smerteskår ved ankomst til PACU og hadde kortere tid til utskrivning sammenlignet med kontrollene. I tillegg fant en studie av Ben-David at administrering av 30 mg ketorolac lokalt hadde forbedret smerteskår enn når 60 mg ble gitt intramuskulært (22). En sammenligning under ortopedisk kirurgi av lokal kontra systemisk administrering av ketorolac viste forbedret smerteskår med lokal administrering (23). Disse fordelaktige funnene var på ingen måte universelle. Kardash et al sammenlignet bruk av ketorolac hos pasienter som gjennomgikk brokkreparasjon og fant ingen forskjell i smertenivå postoperativt om pasientene hadde ketorolac injisert enten på stedet for snittet eller perifert (i dette tilfellet en subkutan injeksjon i den kontralaterale bukveggen). Disse funnene ble dempet noe på grunn av mangel på en kontrollgruppe, utelatt primært fordi forfatterne mente NSAIDs var en rutinemessig del av postoperativ smertekontroll og ikke kunne holdes etisk tilbake. Ketorolac har ulemper i form av mistenkt hematologisk påvirkning som påvirker blodplateaggregering og blødningstid og må brukes med forsiktighet hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon (12).

Kilden til smerte er multifaktoriell, inkludert ikke bare intraabdominal ubehag fra selve prosedyren, men også fra hudsnittet også (3). Flere studier har sammenlignet lokalbedøvelse injisert på stedet for laparoskopisk snitt med en normal saltvannskontroll. Khaira et al undersøkte normal saltvann vs. bupivakain-injeksjoner på det kirurgiske snittstedet tidlig i operasjonen og fant en reduksjon i parenteral opioidbruk hos pasienter som fikk bedøvelsesinjeksjonen. Cansino et al sammenlignet oral NSAID kombinert med en lidokain paracervikal blokkering med oral placebo og en paracervikal blokkering som inkluderte både lidokain og ketorolac under første trimester kirurgisk abort. De fant forbedret smertekontroll med den kombinerte paracervikale blokkeringen, spesielt under cervikal dilatasjon, selv om de gjenværende smerteskårene ikke var signifikant forskjellige. Mohair et al undersøkte effekten av infiltrasjon med smertestillende medisiner i postoperativ smertekontroll hos pasienter som gjennomgikk brystforstørrelse. De gjorde dette ved å infiltrere vanlig saltvann, ketorolac, bupivakain eller både ketorolac og bupivakain i brystlommen etter disseksjon. Resultatene deres antydet at den kombinerte medisinen forbedret smertenivået umiddelbart postoperativt og gjennom utskrivningstidspunktet ved deres polikliniske operasjonssenter. Hver smertestillende medisin alene forbedret også smerteskår, men i mindre grad. Det er uklart om den statistiske signifikansen oversettes til en klinisk signifikans. En oppfølging av den innledende studien av smertestillende medikamenter infiltrert i brystlommene ved brystforstørrelse fulgte langsiktige smerteskårer hos postoperative pasienter som hadde enten normalt saltvann eller kombinasjonen ketorolac og bupivakain infiltrert under operasjonen. Resultatene viste forbedrede smertescore i løpet av de første fem postoperative dagene som bestemt av den visuelle analoge skalaen og mengden smertestillende medisiner som ble brukt når den smertestillende løsningen ble infiltrert under operasjonen. Igjen er det fortsatt uklart om dette er klinisk signifikant, da mengden smertestillende medisiner som ble brukt var forskjellig med omtrent en til to tabletter daglig. Mahabir et al teoretiserte at den mulige fordelen med ketorolac fremfor bupivakain kunne stamme fra forskjellen i pKa i de to medisinene. pKa av ketorolac er 3,5, noe som indikerer en høyere aktivitet i sure vev, slik som de som er skadet og betent, i forhold til et medikament som bupivakain med dets mer basiske pKa på 8,1 (16).

Ikke bare er det snakk om typen analgesi, men også tidspunktet for administrering: preincisional vs. ved kirurgisk lukking. Einarsson et al undersøkte spesifikt lokal smertekontroll i laparoskopiske portsteder ved å bruke pasienter som sine egne kontroller. Denne studien sammenlignet smertekontroll hos pasienter med bupivakain og normalt saltvann infiltrert ved havneplasser, ved å bruke hver pasient som sin egen kontroll og fant at postoperativ administrering av bupivakain resulterte i bedre smertekontroll. Ke et al undersøkte effektiviteten av smertekontroll med hensyn til både administrert medisin og timing når de sammenlignet infiltrasjon av sår med enten bupivakain eller vanlig saltvann før innledende snitt eller ved lukking av snitt. Resultatene indikerte pre-incision injeksjon ga bedre smertekontroll med lengre varige smertestillende effekter, men studien var begrenset av en liten prøvestørrelse som førte til muligens mindre signifikante resultater. Lam et al undersøkte også lokal smertekontroll ved laparoskopiske portsteder med en placebokontrollert studie med enten lignokain eller vanlig saltvann ved det første snittet eller ved avslutning av saken. Resultatene deres tok til orde for bruk av analgesi på tidspunktet for nedleggelse, og viste reduserte smertescore i opptil 24 timer postoperativt i den gruppen, og bare minimal forbedring med preemptiv analgesi. Disse resultatene er kanskje ikke klinisk signifikante fordi til tross for de reduserte smerteskårene, var mengden av smertestillende medisiner den samme. Til tross for noen studier som indikerer forbedret smertekontroll med lokalbedøvelse, har ikke multiple randomiserte, placebokontrollerte, dobbeltblinde studier vist noen signifikant forskjell mellom saltvann og bupivakain med hensyn til postoperativ smerte (18-21).