Ketolorac kontra sól fizjologiczna w miejscach nacięć laparoskopowych

Wraz ze wzrostem zapotrzebowania na bardziej minimalnie inwazyjne i ekonomiczne procedury, szczególna uwaga zostanie zwrócona na powody, dla których pacjenci doświadczają powikłań, nieprzewidzianych wizyt ambulatoryjnych lub wymagają przedłużonego okresu rekonwalescencji, a nawet nieplanowanych przyjęć do szpitala. Niewystarczająca kontrola bólu jest jednym z głównych powodów zwiększonego poziomu opieki (16, 17), przy czym ból definiuje się jako „świadome nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek” (12). Właściwa kontrola bólu może korzystnie wpłynąć na długość pobytu w szpitalu i związane z nim koszty, zmniejszyć występowanie zespołów bólowych przewlekłych, poprawić samopoczucie pacjenta i skutkować mniejszą liczbą powikłań w okresie pooperacyjnym (12).

W celu poprawy kontroli bólu po zabiegach stosuje się wiele metod analgezji, w tym leki dożylne, znieczulenie regionalne i iniekcje miejscowe (12, 16, 17). Procedury laparoskopowe zazwyczaj obejmują znieczulenie ogólne, a anestezjolodzy w celu poprawy rekonwalescencji na oddziale opieki po anestezjologii (PACU) stosują krócej działające środki (2). Pacjenci otrzymujący krótko działające środki znieczulające częściej omijali PACU, zwłaszcza pacjentki poddawane operacjom ginekologicznym (2). Nie zmniejsza to, a wręcz może nasilać potrzebę odpowiedniej kontroli bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

W celu poprawy analgezji w tym krytycznym okresie przetestowano kilka strategii, w tym znieczulenie dożylne, regionalne i miejscowe (12). W celu złagodzenia bólu pooperacyjnego zastosowano wiele rodzajów leków przeciwbólowych. Opioidy są powszechnie stosowane, jednak mogą wiązać się z wieloma negatywnymi skutkami, w tym nudnościami i wymiotami, opóźnionym opróżnianiem żołądka, sedacją i depresją oddechową (12). Pooperacyjne nudności i wymioty, kontrola bólu i senność były czynnikami przyczyniającymi się do wydłużenia pobytu w sali pooperacyjnej (15). W celu zmniejszenia spożycia opioidów można zastosować inne leki, nawet najpowszechniejsze leki przeciwbólowe. Stwierdzono, że acetaminofen zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy po operacji nawet o 20% (12). Pooperacyjne stosowanie NLPZ jest dość powszechne (12). W szczególności w odniesieniu do NLPZ, ketorolak był stosowany ze względu na jego zdolność do poprawy kontroli bólu i zmniejszenia ilości podawanych leków opioidowych (12). Ketorolak ma przewagę nad opioidami, zwłaszcza w odniesieniu do unikania i zmniejszania skutków ubocznych związanych z opioidami (4). Korzyści te mają wpływ zarówno na komfort pacjenta, jak i długość pobytu w szpitalu po operacji. Stosowanie wspomagających leków nieopioidowych może prowadzić do krótszych pobytów w PACU, skrócenia czasu wypisu ze szpitala i mniejszej liczby działań niepożądanych, takich jak depresja oddechowa oraz pooperacyjne nudności i wymioty (4, 5, 15). Cassinelli i wsp. wykazali lepszą kontrolę bólu podczas stosowania ketorolaku dożylnie po zabiegu dekompresji lędźwiowej, wykazując, że pacjenci mieli zmniejszone zapotrzebowanie na morfinę z poprawą oceny bólu po operacji. Coloma i wsp. porównali dożylny i miejscowy ketorolak z normalną solą fizjologiczną po operacji odbytu i odbytnicy i stwierdzili, że stosowanie ketorolaku w dowolnej postaci zmniejszało nasilenie bólu. Było to istotne klinicznie, ponieważ zmniejszało zapotrzebowanie na doustne leki przeciwbólowe bez jednoczesnego wzrostu działań niepożądanych lub powikłań. Grupa ta stwierdziła, że ​​chociaż ketorolak podany dożylnie i miejscowo zapewniał ulgę w bólu po operacji, tylko podawanie miejscowe dawało statystycznie istotnie niższe wyniki oceny bólu po przybyciu na oddział PACU i miało krótszy czas do wypisu w porównaniu z grupą kontrolną. Ponadto badanie przeprowadzone przez Ben-Davida wykazało, że miejscowe podanie 30 mg ketorolaku poprawiło wyniki w zakresie bólu niż po podaniu domięśniowym dawki 60 mg (22). Porównanie podczas operacji ortopedycznej miejscowego i ogólnoustrojowego podawania ketorolaku wykazało poprawę wyników oceny bólu po podaniu miejscowym (23). Te korzystne odkrycia nie były w żaden sposób uniwersalne. Kardash i wsp. porównali stosowanie ketorolaku u pacjentów poddawanych korekcji przepukliny i nie stwierdzili różnicy w poziomie bólu pooperacyjnego, niezależnie od tego, czy pacjentom wstrzyknięto ketorolak w miejscu nacięcia, czy obwodowo (w tym przypadku wstrzyknięcie podskórne w przeciwną ścianę jamy brzusznej). Wyniki te zostały nieco złagodzone z powodu braku grupy kontrolnej, pominiętej głównie dlatego, że autorzy uważali, że NLPZ są rutynową częścią kontroli bólu pooperacyjnego i nie można ich odmówić ze względów etycznych. Ketorolak ma wady w postaci podejrzewanego wpływu hematologicznego na agregację płytek krwi i czas krwawienia i należy go stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek (12).

Źródła bólu są wieloczynnikowe i obejmują nie tylko dyskomfort w jamie brzusznej związany z samym zabiegiem, ale także z nacięcia skóry (3). W wielu badaniach porównano znieczulenie miejscowe wstrzyknięte w miejsce nacięcia laparoskopowego z normalną próbą kontrolną z solą fizjologiczną. Khaira i wsp. zbadali zastrzyki z normalnej soli fizjologicznej w porównaniu z zastrzykami z bupiwakainy w miejscu nacięcia chirurgicznego na wczesnym etapie operacji i stwierdzili spadek pozajelitowego stosowania opioidów u pacjentów, którzy otrzymali zastrzyk ze środka znieczulającego. Cansino i wsp. porównali doustne NLPZ w połączeniu z blokadą okołoszyjkową lidokainy z doustnym placebo i blokadą okołoszyjkową, która obejmowała zarówno lidokainę, jak i ketorolak podczas aborcji chirurgicznej w pierwszym trymestrze ciąży. Stwierdzili lepszą kontrolę bólu za pomocą złożonej blokady okołoszyjkowej, szczególnie podczas rozszerzania szyjki macicy, chociaż pozostałe oceny bólu nie różniły się istotnie. Mohair i wsp. zbadali wpływ infiltracji lekami przeciwbólowymi na kontrolę bólu pooperacyjnego u pacjentek poddawanych powiększeniu piersi. Zrobili to poprzez infiltrację normalnej soli fizjologicznej, ketorolaku, bupiwakainy lub zarówno ketorolaku, jak i bupiwakainy do kieszeni na piersi po sekcji. Ich wyniki sugerowały, że połączone leki poprawiły poziom bólu bezpośrednio po operacji i przez czas wypisu w ich ambulatoryjnym centrum chirurgicznym. Każdy sam lek przeciwbólowy również poprawił wyniki oceny bólu, chociaż w mniejszym stopniu. Nie jest jasne, czy istotność statystyczna przekłada się na istotność kliniczną. Kontynuacja wstępnego badania leków przeciwbólowych infiltrowanych do kieszonek piersiowych podczas powiększania piersi dotyczyła długoterminowej oceny bólu u pacjentek pooperacyjnych, które podczas zabiegu infiltrowały zwykłą sól fizjologiczną lub kombinację ketorolaku i bupiwakainy. Wyniki wykazały poprawę oceny bólu w ciągu pierwszych pięciu dni po operacji, co określono za pomocą wizualnej skali analogowej i ilości leku przeciwbólowego zastosowanego podczas infiltracji roztworu przeciwbólowego podczas zabiegu. Ponownie, pozostaje niejasne, czy jest to istotne klinicznie, ponieważ ilość stosowanego leku przeciwbólowego różniła się o około jedną do dwóch tabletek dziennie. Mahabir i wsp. wysunęli teorię, że potencjalna korzyść stosowania ketorolaku w porównaniu z bupiwakainą może wynikać z różnicy w pKa obu leków. Wartość pKa ketorolaku wynosi 3,5, co wskazuje na wyższą aktywność w tkankach kwaśnych, takich jak te, które są uszkodzone i objęte stanem zapalnym, w porównaniu z lekiem takim jak bupiwakaina, którego bardziej zasadowe pKa wynosi 8,1 (16).

Chodzi nie tylko o rodzaj analgezji, ale także o czas jej podania: przed nacięciem vs. przy zamknięciu chirurgicznym. Einarsson i wsp. szczegółowo zbadali miejscową kontrolę bólu w laparoskopowych miejscach portu, wykorzystując pacjentów jako własną grupę kontrolną. W badaniu tym porównano kontrolę bólu u pacjentów z bupiwakainą i normalnym roztworem soli infiltrowanym w miejscach portu, stosując każdego pacjenta jako własną kontrolę i stwierdzono, że pooperacyjne podawanie bupiwakainy skutkowało lepszą kontrolą bólu. Ke i wsp. zbadali skuteczność kontroli bólu w odniesieniu zarówno do podawanych leków, jak i czasu, porównując naciekanie ran bupiwakainą lub solą fizjologiczną przed początkowym nacięciem lub podczas zamykania nacięcia. Wyniki wykazały, że wstrzyknięcie przed nacięciem zapewniało lepszą kontrolę bólu i dłuższe działanie przeciwbólowe, jednak badanie było ograniczone przez małą liczebność próby, co prowadziło do prawdopodobnie mniej znaczących wyników. Lam i wsp. zbadali również miejscową kontrolę bólu w miejscach portów laparoskopowych w badaniu kontrolowanym placebo, stosując lignokainę lub sól fizjologiczną przy początkowym nacięciu lub przy zamykaniu przypadku. Ich wyniki opowiadały się za stosowaniem analgezji w momencie zamykania, wykazując zmniejszoną ocenę bólu do 24 godzin po operacji w tej grupie i tylko minimalną poprawę po analgezji zapobiegawczej. Wyniki te mogą nie być istotne klinicznie, ponieważ pomimo obniżonej oceny bólu, ilość stosowanego leku przeciwbólowego była taka sama. Pomimo niektórych badań wskazujących na poprawę kontroli bólu za pomocą znieczulenia miejscowego, wielokrotne randomizowane, kontrolowane placebo badania z podwójnie ślepą próbą nie wykazały żadnej istotnej różnicy między solą fizjologiczną a bupiwakainą w odniesieniu do bólu pooperacyjnego (18-21).