Ketolorac versus zoutoplossing op laparoscopische incisieplaatsen

Naarmate de drang naar meer minimaal invasieve en economische procedures toeneemt, zal speciale aandacht worden besteed aan redenen waarom patiënten complicaties ervaren, onverwachte poliklinische bezoeken of langdurige hersteltijden of zelfs ongeplande ziekenhuisopnames nodig hebben. Onvoldoende pijnbeheersing is een van de belangrijkste redenen voor een verhoogd zorgniveau (16, 17), waarbij pijn wordt gedefinieerd als een "bewuste onaangename zintuiglijke en emotionele ervaring die verband houdt met daadwerkelijke of potentiële weefselbeschadiging" (12). Passende pijnbestrijding kan een gunstige invloed hebben op de duur van het ziekenhuisverblijf en de gerelateerde kosten, chronische pijnsyndromen verminderen, de ervaring van de patiënt verbeteren en resulteren in minder complicaties in de postoperatieve periode (12).

Er worden meerdere methoden van analgesie gebruikt om de pijnbeheersing na procedures te verbeteren, waaronder intraveneuze medicatie, regionale anesthesie en lokale injecties (12, 16, 17). Laparoscopische procedures omvatten meestal algemene anesthesie, en in een poging om het herstel in de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) te verbeteren, gebruiken anesthesiologen korter werkende middelen (2). Patiënten die kortwerkende anesthetica kregen, hadden meer kans om de PACU te omzeilen, met name patiënten die een gynaecologische operatie ondergingen (2). Dit vermindert de behoefte aan adequate pijnbestrijding in de onmiddellijke postoperatieve periode niet, en kan deze zelfs versterken.

Er zijn verschillende strategieën getest om de analgesie in deze kritieke periode te verbeteren, waaronder intraveneuze, regionale en lokale anesthesie (12). Er zijn meerdere soorten pijnstillers gebruikt om postoperatieve pijn te verbeteren. Opioïden worden vaak gebruikt, maar kunnen gepaard gaan met meerdere negatieve effecten, waaronder misselijkheid en braken, vertraagde maagontlediging, sedatie en ademhalingsdepressie (12). Postoperatieve misselijkheid en braken, pijnbeheersing en slaperigheid waren allemaal factoren die bijdroegen aan langdurig verblijf op de verkoeverkamer (15). Andere medicijnen kunnen worden gebruikt om het gebruik van opioïden te verminderen, zelfs de meest voorkomende analgetica. Van paracetamol is vastgesteld dat het de behoefte aan opioïden postoperatief tot 20% verlaagt (12). Postoperatief gebruik van NSAID's komt vrij vaak voor (12). Met name met betrekking tot NSAID's is ketorolac gebruikt vanwege het vermogen om de pijnbeheersing te verbeteren en de hoeveelheid toegediende opioïde medicatie te verminderen (12). Ketorolac biedt voordelen ten opzichte van opioïden, met name wat betreft het vermijden en verminderen van opioïdengerelateerde bijwerkingen (4). Deze voordelen hebben implicaties voor zowel het comfort van de patiënt als de duur van het ziekenhuisverblijf na een operatie. Het gebruik van aanvullende niet-opioïde medicatie kan leiden tot kortere PACU-verblijven, kortere ontslagtijden en minder bijwerkingen zoals ademhalingsdepressie en postoperatieve misselijkheid en braken (4, 5, 15). Cassinelli et al. toonden verbeterde pijnbeheersing aan bij het gebruik van IV ketorolac na lumbale decompressiechirurgie, wat aantoonde dat patiënten minder morfine nodig hadden met verbeterde pijnscores na een operatie. Coloma et al vergeleken intraveneuze versus lokale ketorolac versus normale zoutoplossing na anorectale chirurgie en ontdekten dat het gebruik van ketorolac in welke vorm dan ook verminderde pijnscores. Dit was klinisch significant omdat het de behoefte aan orale pijnstillers verminderde zonder een bijkomende toename van bijwerkingen of complicaties. Die groep ontdekte dat hoewel zowel IV als lokale ketorolac pijnverlichting na een operatie gaven, alleen lokale toediening statistisch significant lagere pijnscores opleverde bij aankomst in de PACU en een kortere tijd had om te ontslaan in vergelijking met controles. Bovendien bleek uit een studie van Ben-David dat lokale toediening van 30 mg ketorolac verbeterde pijnscores had dan wanneer 60 mg intramusculair werd toegediend (22). Een vergelijking tijdens orthopedische chirurgie van lokale versus systemische toediening van ketorolac toonde verbeterde pijnscores met lokale toediening (23). Deze gunstige bevindingen waren op geen enkele manier universeel. Kardash et al vergeleken het gebruik van ketorolac bij patiënten die herniaherstel ondergingen en vonden geen verschil in pijnniveaus postoperatief, ongeacht of patiënten ketorolac hadden geïnjecteerd op de plaats van de incisie of perifeer (in dit geval een subcutane injectie in de contralaterale buikwand). Deze bevindingen werden enigszins verzacht door het ontbreken van een controlegroep, voornamelijk weggelaten omdat de auteurs van mening waren dat NSAID's een routinematig onderdeel waren van postoperatieve pijnbestrijding en ethisch niet konden worden onthouden. Ketorolac heeft nadelen in de vorm van een vermoedelijke hematologische impact die de aggregatie van bloedplaatjes en de bloedingstijd beïnvloedt en moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een verminderde nierfunctie (12).

De bron van pijn is multifactorieel, waaronder niet alleen intra-abdominaal ongemak van de procedure zelf, maar ook van de huidincisie (3). Meerdere onderzoeken hebben lokale anesthesie die op de plaats van de laparoscopische incisie is geïnjecteerd, vergeleken met een normale zoutoplossing. Khaira et al onderzochten normale zoutoplossing versus bupivacaïne-injecties op de plaats van de chirurgische incisie in het begin van de operatie en vonden een afname van het parenterale gebruik van opioïden bij patiënten die de anesthesie-injectie kregen. Cansino et al vergeleken orale NSAID gecombineerd met een lidocaïne paracervicaal blok met een oraal placebo en een paracervicaal blok dat zowel lidocaïne als ketorolac omvatte tijdens chirurgische abortus in het eerste trimester. Ze vonden verbeterde pijnbeheersing met het gecombineerde paracervicale blok, vooral tijdens cervicale dilatatie, hoewel de resterende pijnscores niet significant verschilden. Mohair et al onderzochten de effecten van infiltratie met pijnmedicatie bij postoperatieve pijnbestrijding bij patiënten die een borstvergroting ondergingen. Ze deden dit door normale zoutoplossing, ketorolac, bupivacaïne of zowel ketorolac als bupivacaïne in de borstzak te infiltreren na dissectie. Hun resultaten suggereerden dat de gecombineerde medicatie de pijnniveaus onmiddellijk na de operatie verbeterde en gedurende de tijd van ontslag uit hun poliklinische operatiecentrum. Elk pijnmedicijn alleen verbeterde ook de pijnscores, zij het in mindere mate. Het is onduidelijk of de statistische significantie zich vertaalt naar een klinische significantie. Een follow-up van de eerste studie van pijnmedicatie die in borstzakken bij borstvergroting was geïnfiltreerd, volgde pijnscores op langere termijn bij postoperatieve patiënten bij wie tijdens de operatie een normale zoutoplossing of de combinatie ketorolac en bupivacaïne was geïnfiltreerd. De resultaten toonden verbeterde pijnscores gedurende de eerste vijf postoperatieve dagen, zoals bepaald door de visuele analoge schaal en de hoeveelheid gebruikte pijnmedicatie wanneer de analgetische oplossing tijdens de operatie werd geïnfiltreerd. Nogmaals, het blijft onduidelijk of dit klinisch significant is, aangezien de gebruikte hoeveelheid pijnmedicatie ongeveer één tot twee tabletten per dag verschilde. Mahabir et al theoretiseerden dat het mogelijke voordeel van ketorolac ten opzichte van bupivacaïne zou kunnen voortvloeien uit het verschil in pKa in de twee medicijnen. De pKa van ketorolac is 3,5, wat wijst op een hogere activiteit in zure weefsels, zoals weefsels die beschadigd en ontstoken zijn, in vergelijking met een medicijn zoals bupivacaïne met zijn meer basische pKa van 8,1 (16).

Het gaat niet alleen om het type analgesie, maar ook om de timing van de toediening: pre-incisie vs. bij chirurgische sluiting. Einarsson et al. onderzochten specifiek lokale pijnbestrijding in laparoscopische havensites met patiënten als hun eigen controles. Deze studie vergeleek pijnbestrijding bij patiënten met bupivacaïne en normale zoutoplossing geïnfiltreerd op havenlocaties, waarbij elke patiënt als hun eigen controle werd gebruikt en gevonden postoperatieve toediening van bupivacaïne resulteerde in betere pijnbeheersing. Ke et al. onderzochten de werkzaamheid van pijnbestrijding met betrekking tot zowel de toegediende medicatie als de timing wanneer ze infiltratie van wonden vergeleken met bupivacaïne of normale zoutoplossing vóór de eerste incisie of bij het sluiten van de incisie. De resultaten gaven aan dat de pre-incisie-injectie betere pijnbeheersing opleverde met langduriger pijnstillende effecten, maar de studie werd beperkt door een kleine steekproefomvang die mogelijk minder significante resultaten opleverde. Lam et al. onderzochten ook lokale pijnbestrijding op laparoscopische poortlocaties met een placebogecontroleerde studie met lignocaïne of normale zoutoplossing bij de eerste incisie of bij het sluiten van de behuizing. Hun resultaten pleitten voor het gebruik van analgesie op het moment van sluiting, met verminderde pijnscores tot 24 uur na de operatie in die groep, en slechts minimale verbetering met preventieve analgesie. Deze resultaten zijn mogelijk niet klinisch significant, omdat ondanks de lagere pijnscores de gebruikte hoeveelheid pijnmedicatie hetzelfde was. Ondanks enkele onderzoeken die wijzen op verbeterde pijnbestrijding met lokale anesthesie, hebben meerdere gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde onderzoeken geen significant verschil aangetoond tussen zoutoplossing en bupivacaïne met betrekking tot postoperatieve pijn (18-21).