Ketolorac versus fyziologický roztok v místech laparoskopických řezů

S rostoucím tlakem na minimálně invazivní a ekonomické postupy bude zvláštní pozornost věnována důvodům, proč se u pacientů potýkají s komplikacemi, neočekávanými ambulantními návštěvami nebo vyžadují delší dobu rekonvalescence či dokonce neplánované hospitalizace. Nedostatečná kontrola bolesti je jedním z hlavních důvodů pro zvýšenou úroveň péče (16, 17), přičemž bolest je definována jako „vědomý nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně“ (12). Vhodná kontrola bolesti může s výhodou ovlivnit délku hospitalizace a související náklady, snížit syndromy chronické bolesti, zlepšit zkušenost pacienta a vést k menšímu počtu komplikací v pooperačním období [12].

Ke zlepšení kontroly bolesti po zákrocích se používá několik metod analgezie, včetně intravenózní medikace, regionální anestezie a lokálních injekcí (12, 16, 17). Laparoskopické výkony obvykle zahrnují celkovou anestezii a ve snaze zlepšit zotavení na jednotce postanestetické péče (PACU) anesteziologové používají kratší účinkující látky (2). U pacientek, které dostávaly krátkodobě působící anestetika, byla pravděpodobnější, že budou obejít PACU, zejména u pacientek podstupujících gynekologickou operaci (2). To nezmírňuje a ve skutečnosti může zesílit potřebu adekvátní kontroly bolesti v bezprostředním pooperačním období.

Ve snaze zlepšit analgezii v tomto kritickém časovém období bylo testováno několik strategií, včetně intravenózní, regionální a lokální anestezie (12). Ke zlepšení pooperační bolesti bylo použito několik typů léků proti bolesti. Opioidy se běžně užívají, ale mohou být spojeny s mnoha negativními účinky, včetně nevolnosti a zvracení, opožděného vyprazdňování žaludku, sedace a respirační deprese (12). Pooperační nauzea a zvracení, kontrola bolesti a ospalost byly všechny faktory přispívající k prodlouženým pobytům na zotavovací místnosti (15). Ke snížení spotřeby opioidů lze použít i jiné léky, dokonce i nejběžnější analgetika. Bylo zjištěno, že acetaminofen snižuje potřebu opioidů po operaci až o 20 % [12]. Pooperační užívání NSAID je zcela běžné (12). Zejména s ohledem na NSAID byl ketorolak používán kvůli své schopnosti zlepšit kontrolu bolesti a snížit množství podávané opioidní medikace (12). Ketorolac nabízí výhody oproti opioidům, zejména pokud jde o zamezení a snížení vedlejších účinků spojených s opioidy (4). Tyto výhody mají dopad jak na pohodlí pacienta, tak na délku hospitalizace po operaci. Použití doplňkových neopioidních léků může vést ke kratším pobytům na PACU, zkrácení doby propuštění a menšímu počtu nežádoucích účinků, jako je respirační deprese a pooperační nauzea a zvracení (4, 5, 15). Cassinelli et al prokázali zlepšenou kontrolu bolesti při použití IV ketorolaku po operaci bederní dekomprese, což ukazuje, že pacienti měli sníženou potřebu morfinu se zlepšeným skóre bolesti po operaci. Coloma et al porovnali intravenózní versus lokální ketorolac versus normální fyziologický roztok po anorektální operaci a zjistili, že použití ketorolaku v jakékoli formě snížilo skóre bolesti. To bylo klinicky významné v tom, že to snížilo potřebu perorálních léků proti bolesti bez současného zvýšení vedlejších účinků nebo komplikací. Tato skupina zjistila, že ačkoli jak IV, tak lokální ketorolac poskytly úlevu od bolesti po operaci, pouze lokální podání poskytlo statisticky významně nižší skóre bolesti při příjezdu na PACU a mělo kratší dobu do propuštění ve srovnání s kontrolami. Kromě toho studie Ben-Davida zjistila, že lokální podání 30 mg ketorolaku zlepšilo skóre bolesti než při intramuskulárním podání 60 mg (22). Srovnání lokálního vs systémového podání ketorolaku během ortopedické chirurgie ukázalo zlepšení skóre bolesti při lokálním podání (23). Tyto přínosné poznatky nebyly v žádném případě univerzální. Kardash et al porovnali použití ketorolaku u pacientů podstupujících opravu kýly a nezjistili žádný rozdíl v úrovních bolesti po operaci, ať už pacienti měli ketorolak injekčně buď v místě řezu, nebo periferně (v tomto případě subkutánní injekce do kontralaterální břišní stěny). Tyto nálezy byly poněkud zmírněny kvůli nedostatku kontrolní skupiny, opomenuty především proto, že autoři měli pocit, že NSAID jsou rutinní součástí kontroly pooperační bolesti a nelze je eticky odepřít. Ketorolac má nevýhody v podobě předpokládaného hematologického dopadu ovlivňujícího agregaci krevních destiček a dobu krvácení a musí být používán s opatrností u pacientů s poruchou funkce ledvin [12].

Zdroj bolesti je multifaktoriální, zahrnuje nejen nitrobřišní diskomfort ze samotného výkonu, ale také kožní řez (3). Mnoho studií porovnávalo lokální anestezii injikovanou v místě laparoskopické incize s normální kontrolou fyziologickým roztokem. Khaira et al zkoumali injekce normálního fyziologického roztoku vs. injekce bupivakainu v místě chirurgického řezu na začátku operace a zjistili pokles parenterálního užívání opioidů u pacientů, kteří dostali anestetickou injekci. Cansino et al srovnávali perorální NSAID v kombinaci s lidokainovým paracervikálním blokem s perorálním placebem a paracervikální blokádou, která zahrnovala lidokain i ketorolak během chirurgického potratu v prvním trimestru. Zjistili zlepšenou kontrolu bolesti u kombinované paracervikální blokády, zejména během dilatace děložního čípku, ačkoli zbývající skóre bolesti se významně nelišilo. Mohair et al zkoumali účinky infiltrace pomocí léků proti bolesti při kontrole pooperační bolesti u pacientek podstupujících augmentaci prsou. Udělali to infiltrací normálního fyziologického roztoku, ketorolaku, bupivakainu nebo ketorolaku i bupivakainu do náprsní kapsy po pitvě. Jejich výsledky naznačují, že kombinovaná medikace zlepšila úroveň bolesti bezprostředně po operaci a během propuštění z jejich ambulantního chirurgického centra. Každý lék proti bolesti sám o sobě také zlepšil skóre bolesti, i když v menší míře. Není jasné, zda se statistická významnost převádí na klinickou významnost. Sledování počáteční studie s léky proti bolesti infiltrované do náprsních kapes při augmentaci prsou sledovalo dlouhodobé skóre bolesti u pooperačních pacientů, kteří měli buď normální fyziologický roztok nebo kombinaci ketorolac a bupivakain infiltrovaný během operace. Výsledky ukázaly zlepšené skóre bolesti během prvních pěti pooperačních dnů, jak bylo určeno vizuální analogovou škálou a množstvím použitého léku proti bolesti, když byl analgetický roztok infiltrován během operace. Opět zůstává nejasné, zda je to klinicky významné, protože množství užívaných léků proti bolesti se lišilo přibližně o jednu až dvě tablety denně. Mahabir et al teoretizovali, že možný přínos ketorolaku oproti bupivakainu by mohl pramenit z rozdílu v pKa u těchto dvou léků. pKa ketorolaku je 3,5, což ukazuje na vyšší aktivitu v kyselých tkáních, jako jsou ty, které jsou poškozené a zanícené, ve srovnání s léky, jako je bupivakain s jeho zásaditějším pKa 8,1 (16).

Nejde pouze o typ analgezie, ale také o načasování podání: preincizní vs. při chirurgickém uzávěru. Einarsson et al specificky zkoumali lokální kontrolu bolesti v místech laparoskopických portů s použitím pacientů jako jejich vlastní kontroly. Tato studie porovnávala kontrolu bolesti u pacientů s bupivakainem a normálním fyziologickým roztokem infiltrovaným v místech portu, přičemž každý pacient byl použit jako vlastní kontrola a zjistila, že pooperační podávání bupivakainu vedlo k lepší kontrole bolesti. Ke et al zkoumali účinnost kontroly bolesti s ohledem na podanou medikaci i načasování, když porovnávali infiltraci ran buď bupivakainem nebo normálním fyziologickým roztokem před počáteční incizí nebo při uzavření incize. Výsledky ukázaly, že injekce před řezem poskytla lepší kontrolu bolesti s déle trvajícími analgetickými účinky, nicméně studie byla omezena malou velikostí vzorku, což vedlo k možná méně významným výsledkům. Lam et al také zkoumali lokální kontrolu bolesti v místech laparoskopických portů pomocí placebem kontrolované studie s použitím buď lignokainu nebo normálního fyziologického roztoku při počáteční incizi nebo při uzavírání případu. Jejich výsledky obhajovaly použití analgezie v době uzávěru, ukázaly snížené skóre bolesti po dobu až 24 hodin po operaci v této skupině a pouze minimální zlepšení s preemptivní analgezií. Tyto výsledky nemusí být klinicky významné, protože i přes snížené skóre bolesti bylo množství užívané medikace proti bolesti stejné. Navzdory některým studiím, které naznačovaly zlepšenou kontrolu bolesti při lokální anestezii, mnohočetné randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studie neprokázaly žádný významný rozdíl mezi fyziologickým roztokem a bupivakainem, pokud jde o pooperační bolest [18-21].