Simplifier la vaccination pré-exposition contre la rage

La rage est une infection virale qui affecte le système nerveux central et provoque une encéphalite presque toujours mortelle. S'agissant d'une zoonose, l'infection survient généralement à la suite d'une morsure ou d'une griffure transdermique par un animal infecté, mais une contamination peut également survenir lorsque du matériel infectieux, généralement de la salive, entre en contact direct avec la muqueuse de la victime ou avec des plaies cutanées fraîches. La transmission interhumaine est extrêmement rare.

La rage est largement répandue dans le monde : l'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que 87 pays avec une population totale d'environ 2,4 milliards de personnes sont touchés par la rage canine endémique, et l'inclusion de toutes les espèces constitue une menace potentielle pour >3,3 milliards de personnes. Le nombre d'animaux sauvages enragés qui meurent sans être détectés est cependant estimé à plus de 90 % du total, de sorte que les infections identifiées ne représentent qu'une petite fraction des cas de rage chez les animaux sauvages. La vaccination des animaux domestiques est limitée aux pays industrialisés, aux zones les plus urbanisées d'Amérique latine et à certains pays asiatiques comme la Thaïlande.

Le développement de la rage clinique peut être prévenu par une immunisation opportune après l'exposition à l'agent infectieux : la vaccination préventive seule n'implique pas une protection complète, mais elle simplifie considérablement la procédure post-exposition, car les immunoglobulines ne sont plus nécessaires et moins d'administrations de vaccins sont programmées. La prophylaxie pré-exposition consiste en une dose intramusculaire (IM) ou intradermique (ID) administrée aux jours 0, 7 et 21 ou 28. Le développement de la mémoire immunologique après cette vaccination est donc critique pour l'établissement d'une immunité durable contre la rage chez l'homme. Si une dose de rappel est administrée 1 an après la prophylaxie pré-exposition, les sujets se séparent en « bons » et « mauvais » répondeurs ; le premier groupe, qui représente 75 % des sujets, peut ne pas avoir besoin d'autres rappels avant 10 ans, tandis que les seconds peuvent avoir besoin de rappels plus fréquents.

Jusqu'à récemment, les directives en médecine des voyages recommandaient la vaccination pré-exposition uniquement aux groupes à risque classiques. Depuis que des études récentes ont montré l'efficacité de la vaccination ID, les politiques évoluent vers la recommandation de la vaccination pré-exposition pour une population plus large, y compris tous les voyageurs dans les régions endémiques, où les immunoglobulines et le vaccin antirabiques ne sont souvent pas facilement disponibles. La vaccination ID pré-exposition, plus rentable, pourrait également devenir une alternative abordable pour protéger la population locale dans les régions à forte endémie.

Sur la base de tout ce qui précède, les enquêteurs doivent insister sur la notion de "boostabilité" après une exposition à risque : l'objectif principal de la médecine des voyages aujourd'hui est d'obtenir une réponse sérologique suffisante au jour 7 après un risque chez les personnes prévaccinées (réponse immunitaire accélérée par la mémoire cellules) et après deux vaccinations post-exposition (jours 0 et 3). Il convient également de noter qu'un schéma d'une semaine serait préférable au schéma actuel, car il prendrait moins de temps, améliorerait l'observance et perturberait moins la prise d'autres mesures de prophylaxie, par ex. méfloquine. Deux études récentes mais de petite envergure en Thaïlande suggèrent qu'un calendrier accéléré de trois injections intradermiques à 1 semaine d'intervalle est aussi efficace et immunogène qu'administré dans les 4 semaines.

Par conséquent, cette étude randomisée de non-infériorité examinera si le calendrier accéléré est aussi efficace que le calendrier classique. Les enquêteurs augmenteront également le nombre de sites d'injection, de un à deux, pour stimuler plusieurs groupes différents de ganglions lymphatiques en même temps afin d'initier davantage la production d'anticorps.