À quel point est-il sucré ? Mesure du glucose dans le liquide péridural et rachidien

Il serait cliniquement utile d'avoir un test au chevet du patient pour confirmer que le liquide obtenu lors de l'insertion d'une aiguille spinale à la suite d'une péridurale ratée est, en fait, du LCR avant l'injection d'anesthésique local. Ce test peut également diminuer la probabilité d'un échec rachidien suite à un rattrapage épidural raté, et donc éviter les risques d'anesthésie générale chez la parturiente.

Lorsqu'un accouchement par césarienne est nécessaire après un essai de travail, un cathéter épidural in situ peut être utilisé pour fournir une anesthésie chirurgicale. Un grand volume (10-20 millilitres) d'anesthésique local est administré par le cathéter épidural. Ceci vise à produire un bloc nerveux dense jusqu'à T4 (niveau du mamelon), ce qui est suffisant pour une chirurgie abdominale basse.

Parfois, cependant, cette technique ne fournit pas une anesthésie adéquate pour une intervention chirurgicale - appelée « échec de l'appoint péridural » - et on estime que cela se produit jusqu'à 38 % du temps. Les options après l'échec d'un complément épidural dépendent de l'urgence de l'accouchement et comprennent soit une anesthésie générale, soit une injection intrathécale d'anesthésique local (une « rachidienne »). Le choix préféré pour la mère et le bébé, si le temps le permet, est normalement considéré comme une colonne vertébrale.

Une colonne vertébrale est réalisée en insérant une aiguille dans l'espace sous-arachnoïdien qui est entouré par l'espace épidural. L'espace sous-arachnoïdien contient le LCR, la moelle épinière et les nerfs sortant de la moelle épinière. L'anesthésiste identifie l'espace sous-arachnoïdien en prélevant du LCR à travers l'aiguille. L'anesthésique local peut ensuite être injecté directement dans l'espace.

Rarement, la rachianesthésie peut échouer lorsqu'elle est administrée après l'échec d'une péridurale, et il existe plusieurs théories expliquant pourquoi cela peut se produire.

Une raison possible de l'insuffisance rachidienne est que le grand volume d'anesthésique local, qui est injecté dans le cathéter épidural pour l'anesthésie par césarienne, peut provoquer l'effondrement de l'espace sous-arachnoïdien, ce qui rend difficile l'accès avec une aiguille et l'obtention de LCR.

Une autre théorie de l'échec de la rachianesthésie implique une mauvaise identification du liquide clair qui revient à travers l'aiguille rachidienne. Il est postulé que dans ces circonstances, le liquide vu n'est pas du LCR. Il peut s'agir d'un liquide tissulaire de l'espace épidural (transsudat), d'un anesthésique local qui a été injecté dans l'espace épidural ou d'une combinaison des deux. Dans ces cas, l'aiguille n'est pas dans l'espace sous-arachnoïdien et, par conséquent, la rachianesthésie échouera.

Les variations anatomiques, telles qu'un kyste arachnoïdien congénital, peuvent également contribuer à l'échec de la colonne vertébrale suite à l'échec des recharges épidurales.

Divers tests au chevet du patient ont été décrits pour confirmer si le liquide sortant de l'aiguille est du LCR, y compris l'analyse de la température, de la densité, du pH, de la teneur en glucose du liquide et s'il a précipité avec du thiopental (une solution alcaline). Bien qu'aucun test ne soit totalement efficace, la mesure du glucose semble être le meilleur indicateur. On pense que le glucose est un bon discriminateur du liquide obtenu par voie rachidienne en raison des différentes proportions de glucose dans les liquides clairs qui pourraient revenir par l'aiguille rachidienne. Le taux de glucose dans le LCR est généralement d'environ 2/3 du glucose plasmatique (environ 2 à 4 mmol/L). Il devrait y avoir un minimum de glucose dans le liquide prélevé dans l'espace épidural. Cependant, une étude précédente a montré qu'une petite quantité de glucose peut être présente dans l'espace péridural à partir de 30 minutes après l'insertion du cathéter péridural. Les sources potentielles de glucose dans l'espace péridural peuvent être le sang, le LCR ou le transsudat.

Dans le passé, la présence de glucose était effectuée à l'aide d'une simple bandelette réactive, rapide (2 minutes) et précise (par rapport aux valeurs et aux tests de laboratoire), mais elle détecte uniquement la présence ou l'absence de glucose. Comme il peut y avoir une petite quantité de glucose dans l'espace épidural, l'utilisation de bandelettes réactives peut ne pas faire la distinction entre le liquide épidural et le LCR.

Un lecteur de glycémie donne une valeur absolue pour le glucose, ce qui peut être plus utile. Même si le liquide épidural peut contenir du glucose, la valeur absolue serait significativement inférieure à celle observée pour le glucose dans le LCR. La plage de glycémie normale dans le LCR chez la parturiente a été confirmée à l'aide des glucomètres de chevet dans l'étude Sweet CSF à 2-4 mmol/L. Dans cette étude précédente, nous avons comparé l'efficacité, la précision et la facilité d'utilisation de trois glucomètres utilisés pour mesurer le glucose dans le LCR.1 Les niveaux de glucose dans le LCR ont été comparés aux résultats de la mesure du glucose en laboratoire. Cette étude a eu lieu de janvier à novembre 2010 au BC Women's Hospital de Vancouver, en Colombie-Britannique. L'étude a établi la faisabilité de mesurer le glucose dans le LCR mesuré avec les trois glucomètres et, pour deux glucomètres, a vérifié les plages normales communément acceptées chez les parturientes ayant un accouchement par césarienne élective sous rachianesthésie.

Maintenant que nous avons obtenu ces valeurs, nous cherchons à voir si les niveaux de glucose du liquide de l'espace épidural (via un cathéter épidural) diffèrent de ceux du LCR en utilisant l'un des moniteurs de chevet testés précédemment. Nous cherchons également à distinguer le niveau de glucose dans le liquide qui revient par l'aiguille si une rachianesthésie est pratiquée suite à une péridurale ratée.

Les femmes en travail admises au BC Women's seront évaluées pour déterminer leur admissibilité à l'étude. Les femmes qui reçoivent une péridurale pour l'analgésie du travail seront approchées par un chercheur qui expliquera le projet et répondra aux questions sur l'étude. Des informations écrites concernant les objectifs et les aspects pratiques de l'étude seront remises aux femmes. Un consentement éclairé sera obtenu suite à la décision de procéder à l'accouchement par césarienne. Les femmes ne seront approchées pour consentir à participer que s'il reste du temps avant leur chirurgie. L'étude ne retardera pas la chirurgie ni n'interférera avec les normes de soins de routine.