Hur söt är den? Mätning av glukos i epidural- och spinalvätska

Det skulle vara kliniskt användbart att ha ett test vid sängkanten för att bekräfta att vätskan som erhålls under införande av en spinalnål efter en misslyckad epidural i själva verket är CSF innan injektionen av lokalbedövningsmedel. Detta test kan också minska sannolikheten för en misslyckad ryggrad efter en misslyckad epidural påfyllning, och därför undvika riskerna för generell anestesi hos förlossningen.

När en förlossning med kejsarsnitt krävs efter en förlossningsprövning, kan en epiduralkateter in situ användas för att ge kirurgisk anestesi. En stor volym (10-20 milliliter) lokalbedövningsmedel administreras genom epiduralkatetern. Detta syftar till att producera ett tätt nervblock upp till T4 (nippelnivå), vilket är tillräckligt för operation i nedre delen av buken.

Ibland ger dock denna teknik inte adekvat anestesi för ett kirurgiskt ingrepp - kallat "misslyckad epiduralpåfyllning" - och detta uppskattas inträffa upp till 38 % av tiden. Alternativ efter misslyckande med epiduralpåfyllning beror på hur brådskande leveransen är och inkluderar antingen en allmänbedövning eller en intratekal injektion av lokalbedövningsmedel (en "ryggrad"). Det föredragna valet för både mor och barn, om tiden tillåter, anses normalt vara en ryggrad.

En spinal utförs genom att föra in en nål i subaraknoidalrummet som omges av epiduralutrymmet. Subarachnoidutrymmet innehåller CSF, ryggmärgen och utgående nerver från ryggmärgen. Narkosläkaren identifierar subarachnoidutrymmet genom att få CSF genom nålen. Lokalbedövning kan sedan injiceras direkt i utrymmet.

I sällsynta fall kan spinalbedövning misslyckas när den administreras efter en misslyckad epidural, och det finns flera teorier om varför detta kan inträffa.

En möjlig orsak till ryggradssvikt är att den stora volymen lokalbedövningsmedel, som injiceras i epiduralkatetern för kejsarsnittsbedövning, kan göra att subaraknoidalutrymmet kollapsar, vilket gör det svårt att komma åt med en nål och få CSF.

En annan teori för misslyckad spinalbedövning innebär felidentifiering av den klara vätskan som återvänder genom spinalnålen. Det antas att under dessa omständigheter är vätskan som ses inte CSF. Det kan vara vävnadsvätska från epiduralutrymmet (transudat), lokalbedövningsmedel som injicerats i epiduralutrymmet eller en kombination av de två. I dessa fall är nålen inte i det subarachnoidala utrymmet och därför kommer spinalbedövningen att misslyckas.

Anatomiska variationer, såsom en medfödd arachnoidcysta, kan också bidra till ryggradssvikt efter misslyckade epidurala påfyllningar.

Olika tester vid sängkanten har beskrivits för att bekräfta om vätskan som kommer ut från nålen är CSF, inklusive analys av vätskans temperatur, densitet, pH, glukoshalt och om den fälldes ut med tiopental (en alkalisk lösning). Även om inget enskilt test har varit helt effektivt, verkar mätning av glukos vara den bästa indikatorn. Glukos anses vara en bra särskiljare av vätskan som erhålls genom en spinal på grund av de olika proportionerna av glukos i de klara vätskorna som kan återvända genom spinalnålen. Glukosnivån i CSF är vanligtvis cirka 2/3 av plasmaglukos (ungefär 2-4 mmol/L). Det ska finnas minimalt med glukos i vätskan som dras från epiduralutrymmet. En tidigare studie har dock visat att en liten mängd glukos kan finnas i epiduralrummet från 30 minuter efter epiduralkateterinsättning. Potentiella källor till glukos i epiduralutrymmet kan vara blod, CSF eller transudat.

Tidigare gjordes närvaron av glukos med hjälp av en enkel reagensremsa, som är snabb (2 minuter) och exakt (jämfört med laboratorievärden och testning), men den detekterar enbart antingen närvaron eller frånvaron av glukos. Eftersom det kan finnas en liten mängd glukos i epiduralutrymmet, kan användningen av reagensremsor inte skilja mellan epiduralvätska och CSF.

En glukosmätare ger ett absolut värde för glukos, vilket kan vara mer användbart. Även om epiduralvätskan kan innehålla glukos, skulle det absoluta värdet vara betydligt lägre än det som ses för CSF-glukos. Intervallet för normalt CSF-glukos hos förlossningen bekräftades med glukosmätarna vid sängkanten i Sweet CSF-studien som 2-4 mmol/L. I denna tidigare studie jämförde vi effektiviteten, noggrannheten och användarvänligheten för tre glukosmätare som användes för att mäta CSF-glukos.1 CSF-glukosnivåerna jämfördes med resultaten från laboratoriemätningarna av glukos. Denna studie ägde rum januari - november 2010 på BC Women's Hospital i Vancouver, British Columbia. Studien fastställde möjligheten att mäta CSF-glukos mätt med de tre glukosmätarna, och för två meter, verifierade allmänt accepterade normala intervall hos förlossande som fick elektiv kejsarsnitt under spinalbedövning.

Nu när vi har erhållit dessa värden strävar vi efter att se om glukosnivåerna i epidural utrymmesvätska (via en epiduralkateter) skiljer sig från de för CSF med en av de tidigare testade sängmonitorerna. Vi strävar också efter att särskilja nivån av glukos i vätskan som kommer tillbaka genom nålen om en spinal görs efter en misslyckad epidural.

Födande kvinnor som antas till BC Women's kommer att bedömas för att vara berättigade till studien. Kvinnor som får epidural för förlossningsanalgesi kommer att kontaktas av en utredare som kommer att förklara projektet och svara på frågor om studien. Skriftlig information om studiens syfte och praktiska aspekter kommer att ges till kvinnor. Informerat samtycke kommer att erhållas efter beslutet att gå vidare till kejsarsnitt. Kvinnor kommer endast att kontaktas för samtycke att delta om det finns tid innan deras operation. Studien kommer inte att försena operationen eller störa rutinmässiga vårdstandarder.