Насколько это сладко? Измерение уровня глюкозы в эпидуральной и спинномозговой жидкости

Было бы клинически полезно провести прикроватный тест, чтобы подтвердить, что жидкость, полученная во время введения спинальной иглы после неудачной эпидуральной анестезии, на самом деле является спинномозговой жидкостью до инъекции местного анестетика. Этот тест также может снизить вероятность неудачной спинальной анестезии после неудачной эпидуральной анестезии и, следовательно, избежать риска общей анестезии у роженицы.

Когда после пробных родов требуется кесарево сечение, для обеспечения хирургической анестезии можно использовать эпидуральный катетер in situ. Через эпидуральный катетер вводят большой объем (10-20 мл) местного анестетика. Это направлено на создание плотной блокады нерва до Т4 (уровень соска), что достаточно для хирургии нижней части брюшной полости.

Иногда, однако, этот метод не обеспечивает адекватной анестезии при хирургическом вмешательстве — это называется «неудачная эпидуральная анестезия» — и, по оценкам, это происходит в 38% случаев. Варианты действий после неудачной эпидуральной анестезии зависят от срочности родов и включают либо общую анестезию, либо интратекальную инъекцию местного анестетика («спинномозговую»). Предпочтительным выбором как для матери, так и для ребенка, если позволяет время, обычно считается спинальная анестезия.

Спинальную анестезию проводят путем введения иглы в субарахноидальное пространство, окруженное эпидуральным пространством. Субарахноидальное пространство содержит ЦСЖ, спинной мозг и нервы, отходящие от спинного мозга. Анестезиолог идентифицирует субарахноидальное пространство, получая спинномозговую жидкость через иглу. Местный анестетик может быть введен непосредственно в пространство.

В редких случаях спинальная анестезия может не сработать после неудачной эпидуральной анестезии, и существует несколько теорий относительно того, почему это может произойти.

Одной из возможных причин спинальной недостаточности является то, что большой объем местного анестетика, который вводят через эпидуральный катетер для анестезии при кесаревом сечении, может вызвать коллапс субарахноидального пространства, что затрудняет доступ с помощью иглы и получение спинномозговой жидкости.

Другая теория неудачной спинномозговой анестезии предполагает неправильную идентификацию прозрачной жидкости, которая возвращается через спинномозговую иглу. Постулируется, что в этих обстоятельствах видимая жидкость не является спинномозговой жидкостью. Это может быть тканевая жидкость из эпидурального пространства (транссудат), местный анестетик, введенный в эпидуральное пространство, или их комбинация. В этих случаях игла не находится в субарахноидальном пространстве и, следовательно, спинномозговая анестезия будет неэффективной.

Анатомические вариации, такие как врожденная арахноидальная киста, также могут способствовать отказу позвоночника после неудачной эпидуральной анестезии.

Были описаны различные прикроватные тесты для подтверждения того, является ли жидкость, выходящая из иглы, спинномозговой жидкостью, включая анализ температуры жидкости, плотности, pH, содержания глюкозы и ее осаждения с помощью тиопентала (щелочной раствор). Хотя ни один тест не был полностью эффективным, измерение уровня глюкозы, по-видимому, является лучшим индикатором. Считается, что глюкоза является хорошим различителем жидкости, полученной через спинномозговую жидкость, из-за различных пропорций глюкозы в прозрачных жидкостях, которые могут вернуться через спинномозговую иглу. Уровень глюкозы в спинномозговой жидкости обычно составляет примерно 2/3 от уровня глюкозы в плазме (примерно 2–4 ммоль/л). В жидкости, взятой из эпидурального пространства, должно быть минимальное количество глюкозы. Однако предыдущее исследование показало, что небольшое количество глюкозы может присутствовать в эпидуральном пространстве через 30 минут после введения эпидурального катетера. Потенциальными источниками глюкозы в эпидуральном пространстве могут быть кровь, спинномозговая жидкость или транссудат.

В прошлом наличие глюкозы определялось с помощью простой реагентной полоски, которая является быстрой (2 минуты) и точной (по сравнению с лабораторными значениями и тестами), однако она определяет только наличие или отсутствие глюкозы. Поскольку в эпидуральном пространстве может присутствовать небольшое количество глюкозы, использование полосок с реагентами может не отличить эпидуральную жидкость от ЦСЖ.

Глюкометр дает абсолютное значение глюкозы, что может быть более полезным. Несмотря на то, что эпидуральная жидкость может содержать глюкозу, абсолютное значение будет значительно ниже, чем наблюдаемое для глюкозы в спинномозговой жидкости. Диапазон нормального уровня глюкозы в спинномозговой жидкости у роженицы был подтвержден с помощью прикроватных глюкометров в исследовании Sweet CSF и составил 2-4 ммоль/л. В этом предыдущем исследовании мы сравнили эффективность, точность и простоту использования трех глюкометров, которые использовались для измерения уровня глюкозы в спинномозговой жидкости.1 Уровни глюкозы в спинномозговой жидкости сравнивали с результатами лабораторного измерения уровня глюкозы. Это исследование проводилось с января по ноябрь 2010 года в женской больнице Британской Колумбии в Ванкувере, Британская Колумбия. В ходе исследования была установлена ​​возможность измерения уровня глюкозы в спинномозговой жидкости с помощью трех глюкометров и двух глюкометров, подтверждены общепринятые нормальные диапазоны у рожениц, перенесших плановое кесарево сечение под спинальной анестезией.

Теперь, когда мы получили эти значения, мы стремимся увидеть, отличаются ли уровни глюкозы в жидкости эпидурального пространства (через эпидуральный катетер) от уровней ЦСЖ с помощью одного из ранее испытанных прикроватных мониторов. Мы также стремимся определить уровень глюкозы в жидкости, которая возвращается через иглу, если после неудачной эпидуральной анестезии проводится спинальная анестезия.

Рожающие женщины, поступившие в BC Women's, будут оцениваться на предмет соответствия требованиям для участия в исследовании. С женщинами, получающими эпидуральную анестезию для обезболивания родов, свяжется исследователь, который объяснит суть проекта и ответит на вопросы об исследовании. Женщинам будет предоставлена ​​письменная информация о целях и практических аспектах исследования. Информированное согласие будет получено после принятия решения о проведении кесарева сечения. К женщинам будут обращаться за согласием на участие только в том случае, если до операции есть время. Исследование не отсрочит операцию и не повлияет на обычные стандарты лечения.