Randomisation clinique d'un antifibrinolytique dans le traumatisme crânien important (CRASH-3)

CONTEXTE : Dans le monde, plus de 10 millions de personnes sont tuées ou hospitalisées à cause d'un traumatisme crânien (TCC) chaque année. Environ 90 % des décès par traumatisme cérébral surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Le TBI affecte principalement les jeunes adultes et beaucoup souffrent d'un handicap de longue durée ou permanent. Le fardeau social et économique du TBI est considérable. L'acide tranexamique (TXA) est couramment administré aux patients chirurgicaux pour réduire les saignements et le besoin de transfusion sanguine. Il a été démontré que le TXA réduit le nombre de patients recevant une transfusion sanguine d'environ un tiers, réduit le volume de sang transfusé d'environ une unité et réduit de moitié le besoin d'une intervention chirurgicale supplémentaire pour contrôler les saignements chez les patients chirurgicaux électifs. Plus récemment, l'essai CRASH-2 a montré que l'administration de TXA dans les 8 heures suivant la blessure réduisait significativement les décès par saignement (RR = 0,85, IC à 95 % 0,76-0,96 ; p=0,008) et mortalité toutes causes confondues (RR=0,91, IC à 95 % 0,85-0,97 ; p = 0,0035), sans augmentation apparente des événements occlusifs vasculaires. Une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés sur l'ATX dans le TCC a montré une réduction significative de la croissance des hémorragies (OR=0,61, IC à 95 % 0,41 à 0,91) et la mortalité (OR=0,59, 95 % IC 0,35 à 0,99) avec TXA. Bien que les résultats de ces essais soient prometteurs, les estimations sont imprécises et il n'y a pas de données sur l'effet de l'ATX sur l'invalidité. De plus, une étude nichée sera menée dans un sous-ensemble de participants à l'essai CRASH-3. Cette étude nichée (CRASH-3 Intracrânial Bleeding Sub-Study [CRASH-3 IBS]) examinera l'effet de l'acide tranexamique sur l'hémorragie intracrânienne et l'ischémie cérébrale à l'aide de tomodensitogrammes chez environ 1 000 patients randomisés dans l'essai CRASH-3.

OBJECTIF : L'essai CRASH-3 fournira des preuves fiables sur l'effet de l'acide tranexamique sur la mortalité et l'invalidité chez les patients atteints de TBI. L'effet de l'ATX sur le risque d'événements vasculaires occlusifs et de convulsions sera également évalué.

RÉSULTAT PRIMAIRE : Le critère de jugement principal est le décès à l'hôpital (dans les 28 jours suivant la blessure) des patients randomisés dans les 3 heures suivant la blessure (la cause du décès sera décrite).

RÉSULTATS SECONDAIRES :

1. Événements vasculaires occlusifs (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, embolie pulmonaire, signes cliniques de thrombose veineuse profonde)
2. Invalidité hospitalière évaluée à l'aide de l'échelle d'évaluation de l'incapacité et des résultats axés sur le patient
3. Saisies
4. Intervention neurochirurgicale
5. Jours en soins intensifs D'autres événements indésirables seront décrits

Autres critères de jugement : CRASH-3 IBS Résultat principal - le volume total de l'hémorragie intracrânienne après la randomisation, en ajustant le volume initial de l'hémorragie.

Résultat secondaire -

• Fréquence des hémorragies évolutives : nombre de patients ayant un scanner post-randomisation avec un volume hémorragique total supérieur à 25 % du volume du scanner pré-randomisation ;
• Fréquence des hémorragies retardées : nombre de patients présentant une hémorragie au scanner post-randomisation alors qu'il n'y en avait pas au scanner pré-randomisation ;
• Nouvelles lésions ischémiques focales : lésions ischémiques qui apparaissent sur le scanner post-randomisation mais pas sur le scanner pré-randomisation ;
• Volume total du saignement intracrânien chez les patients qui subissent une évacuation chirurgicale de l'hémorragie après randomisation, en ajustant le volume du saignement initial.

CONCEPTION DE L'ESSAI : Un vaste essai pragmatique, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo auprès de 13 000 patients atteints de lésions cérébrales traumatiques

DIAGNOSTIC ET CRITÈRES D'INCLUSION/EXCLUSION :

Adultes ayant subi un traumatisme crânien qui

• sont dans les huit heures suivant la blessure
• avec tout saignement intracrânien au scanner ou qui ont un GCS de 12 ou moins, et
• ne pas avoir d'hémorragie extra-crânienne significative Le critère d'éligibilité fondamental est « l'incertitude » du clinicien responsable quant à l'utilisation ou non de l'acide tranexamique chez un patient particulier présentant une lésion cérébrale traumatique.

PRODUIT À TESTER, THÉRAPIE DE RÉFÉRENCE, DOSE ET MODE D'ADMINISTRATION : Une dose de charge d'acide tranexamique

(1 gramme par injection intraveineuse) ou un placebo (chlorure de sodium 0,9 %) sera administré dès que possible après la randomisation. Une dose d'entretien d'acide tranexamique (1 gramme par injection intraveineuse) ou de placebo (chlorure de sodium 0,9 %) sera administrée après la fin de la dose de charge.

CONTEXTE: Cet essai sera coordonné par la London School of Hygiene & Tropical Medicine (Université de Londres) et mené dans le monde entier dans des hôpitaux de pays à revenu faible, intermédiaire et élevé.