Essai randomisé en grappes des TDR du paludisme utilisés par les ASC en Afghanistan

Il s'agit d'un essai randomisé par grappes mené dans 22 cliniques (grappes) dans deux provinces d'Afghanistan. Les cliniques en Afghanistan comptent un certain nombre d'agents de santé communautaires (ASC) qui résident dans des villages proches de la clinique. La clinique leur fournit leurs fournitures de médicaments et d'autres articles (par ex. interventions de planification familiale) et l'ASC fournit une gamme de services dans la communauté, y compris le traitement des épisodes aigus de fièvre. Actuellement, l'ASC n'a aucun moyen de diagnostiquer le paludisme, sauf sur la base des signes et symptômes présentés par le patient. Avec cette méthode, il est probable que de nombreux patients qui n'ont pas de paludisme, mais qui ont de la fièvre, soient traités avec des médicaments antipaludiques et que certains patients atteints de paludisme ne soient probablement pas traités avec un médicament antipaludique.

L'utilisation de tests de diagnostic rapide (TDR) pour le paludisme pourrait potentiellement fournir aux ASC un moyen simple et sûr de diagnostiquer le paludisme en fonction de la présence ou de l'absence de parasites dans le sang. Cependant, l'utilisation des tests n'est pas simple. Ils doivent être appliqués correctement, en suivant un protocole strict, pour être précis. Il y a maintenant beaucoup d'intérêt pour le déploiement à grande échelle de ces outils qui sont recommandés par l'Organisation mondiale de la santé pour tous les patients fiévreux dans les zones d'endémie palustre. Cependant, les preuves de leur efficacité lorsqu'elles sont utilisées par les ASC sont inégales et aucun essai randomisé n'a été mené en Asie. Comme ils représentent un coût considérable, un examen de leur efficacité s'impose.

En Asie (contrairement à la majeure partie de l'Afrique), le paludisme est causé par deux espèces - Plasmodium vivax représente la majorité des cas et P. falciparum la minorité. Les traitements diffèrent d'une espèce à l'autre en raison des différents schémas de résistance aux médicaments. Par conséquent, un diagnostic précis est important pour fournir un traitement précis pour les différents types de paludisme et également pour le traitement des cas de fièvre qui n'ont pas de paludisme avec des traitements alternatifs. Dans les zones où les services de santé sont limités par des heures d'ouverture courtes, l'insécurité ou l'inaccessibilité en raison de la distance ou du terrain, l'ASC doit être en mesure d'utiliser les TDR et d'appliquer le traitement correct pour un test positif et négatif au niveau du village.

Cette étude randomisera 22 cliniques (et leurs ASC constituants) pour recevoir soit un TDR à utiliser par l'ASC pour diagnostiquer le paludisme chez les patients fébriles, soit aucune intervention (la situation actuelle) où les ASC basent leurs décisions de traitement sur les seuls symptômes (c.-à-d. il n'y a pas de diagnostic basé sur les parasites). Le groupe TDR recevra la formation nationale standard pour l'utilisation des TDR et la gestion du paludisme et les fournitures standard. Le bras non-TDR recevra une formation sur la gestion du paludisme et une brève introduction aux TDR. L'étude mesurera la précision du traitement appliqué par l'ASC dans le TDR par rapport aux bras non-RDT, et examinera la précision du TDR lui-même lorsqu'il est appliqué sur le terrain dans des conditions opérationnelles. La précision sera mesurée en collectant des gouttes de sang sur papier filtre des patients qui seront testés par PCR pour le paludisme. Diverses comparaisons seront faites entre les deux groupes, mais l'objectif principal est de mesurer la différence de traitement précis des patients en fonction du diagnostic de référence (PCR).

Dans la phase II de l'étude, le bras non-RDT sera interrompu et les cliniques seront re-randomisées pour différentes interventions. Un groupe de cliniques verra le déploiement standard des TDR se poursuivre, comme auparavant, et le deuxième groupe recevra une formation supplémentaire et une gamme d'interventions de soutien pour les aider dans leur pratique. La deuxième phase utilisera les mêmes méthodes d'évaluation des résultats de l'étude. L'objectif de la deuxième phase est de voir si une formation supplémentaire (et son coût) se traduit par une amélioration des pratiques des ASC.