Tacrolimus rectal dans le traitement de la rectite ulcéreuse résistante

Les maladies inflammatoires de l'intestin (MICI) sont des affections permanentes souvent diagnostiquées entre 15 et 35 ans et dont la fréquence augmente. Dans les pays développés, la prévalence des MICI était d'environ 100-220/100 000 en 2002. Plus récemment, la prévalence estimée de la MC et de la CU aux États-Unis est respectivement de 201 et 238 pour 100 000. Cela indique plus de 620 000 patients atteints de MC et 730 000 patients atteints de CU rien qu'aux États-Unis. Il a également été noté que l'incidence de la MII a augmenté dans les minorités ethniques américaines au cours des deux dernières décennies et il est prévu que la MII, qui était auparavant considérée comme une « maladie caucasienne », atteindra des niveaux comparables en Asie. comme dans les pays occidentaux d'ici 10-15 ans. L'un des principaux coûts du traitement des MII est la nécessité d'une hospitalisation. Ceux-ci ont diminué pour les patients atteints de MC suite à l'utilisation croissante des thérapies biologiques, cependant, les admissions pour CU ont doublé au cours des 15 dernières années. L'IBD coûte maintenant à l'économie australienne de 22 000 000 de personnes plus de 2,7 milliards de dollars par an et cela est comparable dans tout le monde occidental.

Le tacrolimus et la cyclosporine sont des inhibiteurs classiques de la calcineurine et sont largement utilisés comme médicaments immunosuppresseurs avec des résultats prometteurs dans la RCH. La calcineurine, ou protéine phosphatase 2B (PP2B), est une protéine phosphatase Ser/Thr cytosolique exprimée de manière omniprésente, hautement conservée chez les eucaryotes. Il a la capacité de déphosphoryler une large gamme de protéines et peut réguler l'expression de l'interleukine (IL)-2, de l'IL-4 et de l'interféron (IFN)γ, ainsi que moduler l'activité de facteurs de transcription comme NF-κB. L'activité accrue de NF-kB est bien décrite dans la MC et la CU et induit l'expression des cytokines pro-inflammatoires IL-1β, IL-6 et TNFα. C'est principalement par la réduction des taux de ces cytokines que la rémission clinique peut être obtenue.

L'efficacité du tacrolimus oral a été examinée dans la prise en charge de la MC et de la CU résistantes aux médicaments. Malheureusement, la majorité de ces études ont été ouvertes avec un seul essai contrôlé randomisé rapporté dans la CU. Cela a démontré une amélioration clinique à court terme mais sans augmentation significative du taux de rémission, potentiellement due au faible nombre de patients. Malgré cela, il existe de nombreuses études ouvertes sur la CU et la MC qui suggèrent une efficacité à court terme et avec des données prometteuses à plus long terme. Les preuves suggèrent cependant que le niveau sanguin minimal devrait être d'au moins 10 ug/L afin d'obtenir la meilleure efficacité (fourchette thérapeutique de 5 à 20 ug/L), mais plus le niveau minimal est élevé, plus un patient est susceptible de souffrir d'une effet inverse. Ceux-ci, malheureusement, peuvent être nombreux et comprennent l'hypertension, les nausées et la diarrhée, les anomalies hématologiques, l'insuffisance rénale. L'augmentation du taux de cancers de la peau est également une préoccupation, une préoccupation soutenue par des études animales.

L'utilisation de tacrolimus topique a été efficace dans le traitement de l'inflammation périorale et périnéale chez les patients pédiatriques atteints de MC avec une résolution des symptômes chez 75 %. Les travaux examinant le traitement topique au tacrolimus périanale chez les patients adultes atteints de MC ont également démontré une efficacité clinique, et bien que le tacrolimus soit bien absorbé par voie transdermique, seuls de faibles taux résiduels de tacrolimus ont été détectés dans le sang. Dans ces études préliminaires, l'utilisation du tacrolimus topique était associée à très peu d'effets secondaires. L'utilisation topique à long terme, comme pour les formulations orales, peut être associée à un risque accru de formation de cancer de la peau. Cependant, des données épidémiologiques suggèrent que le risque est faible et localisé sur la peau exposée au soleil et traitée au tacrolimus.

La récente étude pilote menée par notre groupe a démontré que 75 % (6/8) des patients atteints de colite distale résistante ont répondu et obtenu une rémission de leur maladie après 4 et 8 semaines de tacrolimus pommade rectale8. Une dose de 0,3 à 0,5mg/ml 3ml deux fois par jour a été identifiée chez la majorité des patients pour induire une rémission. Chez ces patients, les concentrations minimales de tacrolimus étaient prises régulièrement et étaient soit indétectables (< 1,5 μg/L), sous-thérapeutiques (< 5 μg/L) ou, à leur plus haut, dans la fourchette thérapeutique basse (fourchette thérapeutique 5-20 μg/L ). La pommade a été bien tolérée sans aucun effet indésirable systémique. L'utilisation de la même préparation rectale de tacrolimus chez 8 autres patients a également été associée à une réponse clinique chez 6 patients après 4 semaines de traitement.

L'efficacité du tacrolimus topique dans la RCH est en outre étayée par une étude pilote distincte qui a examiné le tacrolimus topique chez des patients atteints de colite distale résistante. Dans cette étude, une amélioration clinique et histologique chez 10 des 12 patients à 4 semaines sans aucun effet secondaire majeur n'a été signalée et la préparation a été bien tolérée.

MÉTHODOLOGIE

Médicament à l'étude et approvisionnement : la préparation de la pommade rectale au tacrolimus sera effectuée dans la pharmacie hospitalière respective de chaque centre. Des gants et un masque doivent être portés lors de la préparation. La concentration de tacrolimus dans la pommade doit être de 0,5 mg⁄mL. Cinq millilitres de propylène glycol seront mélangés lentement dans la quantité désirée de poudre de tacrolimus sur une plaque de verre propre. A cela, 70 ml de liquide de paraffine BP (LP) seront progressivement ajoutés par dilution en série et triturés jusqu'à ce que le mélange soit homogène. Ce processus sera répété avec 125 ml de blanc de paraffine soft BP (WSP). La crème obtenue sera emballée dans des tubes et étiquetée. La préparation sera formulée à partir de la base LP ⁄WSP pour une facilité d'utilisation rectale.

Stabilité des médicaments : La crème expire après 30 jours à température ambiante ou 90 jours à 4-8 0C

Administration du médicament à l'étude : Un total de 3 ml du médicament à l'étude ou du placebo sera appliqué par voie rectale, via un applicateur, deux fois par jour par le patient pendant la période de 8 semaines. L'application aura lieu avant de se coucher et après le petit-déjeuner du matin. Pour les travailleurs de quarts, l'application aura lieu juste avant de se coucher et après le premier repas de la journée.

Schéma posologique :

1. Randomisation : les patients seront répartis au hasard dans un rapport 1:1 pour recevoir le tacrolimus ou le placebo.
2. Mise en aveugle : les patients de l'essai et les investigateurs cliniques ne seront pas informés de la randomisation.

Thérapie concomitante : la préparation rectale sera arrêtée un jour avant le début de l'essai. Les patients continueront à prendre les mêmes médicaments oraux qu'ils prenaient au début de l'étude.

Visite de dépistage : Tous les patients signeront un consentement éclairé avant toute collecte de données. Les données démographiques des patients seront enregistrées. La culture et la microscopie des selles, la pression artérielle (BP), la numération globulaire complète (FBC), la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR), la protéine C-réactive (CRP), l'urée, les électrolytes (U&E) et le DFG seront pris et mesurés localement sur chaque site . Les résultats de ces tests seront faxés au site central de l'hôpital de Fremantle dans les 3 jours suivant la collecte pour examen. La calprotectine fécale sera prélevée et conservée à -20°C. Ces échantillons seront envoyés par lots sur de la neige carbonique tous les 3 mois au site central de l'hôpital de Fremantle pour analyse.

Dans les 7 jours précédant la semaine 0, une sigmoïdoscopie flexible sera effectuée. Deux séries de photos seront prises lors de l'endoscopie, une série distale (à moins de 15 cm de l'anus) et une série proximale (à 15-25 cm de l'anus). La région dépeignant le plus mauvais niveau d'inflammation sera 2 biopsies seront prises de chaque région pour l'analyse histologique. Les biopsies seront fixées et bloquées sur chaque site hospitalier. Tous les blocs de paraffine seront envoyés à l'hôpital de Fremantle. Suite des photos pour analyse histologique. Quatre biopsies supplémentaires seront prélevées dans chaque région pour l'isolement de l'ARN. Les biopsies de chaque région seront immédiatement placées dans 2 tubes étiquetés « proximal » et « distal » contenant de l'ARNlater et stockés à -80 oC. Ceux-ci seront ensuite envoyés par lots sur de la neige carbonique tous les 3 mois au site central de l'hôpital de Fremantle pour analyse. Un score Mayo complet sera calculé pour confirmer la présence d'UC active (score Mayo entre 6 et 12 requis pour l'inclusion).

Semaine 0 : Un score Mayo sera calculé en utilisant les résultats endoscopiques de dépistage et le traitement initié. IBDQ de base calculé et TA mesurée

Semaines 2 et 4 : Un score Mayo modifié sera calculé, la TA prise, et FBC, ESR, CRP, U&E comme décrit ci-dessus et l'IBDQ évalué. La calprotectine fécale sera prélevée et conservée à -200C. Le sang pour le bac à tacrolimus sera prélevé, le sérum collecté et celui-ci sera conservé à -20oC. Le sérum sera ensuite envoyé sur de la neige carbonique au site central de l'hôpital de Fremantle pour évaluation dans les 2 jours suivant la collecte. Le moniteur médical (CIA) de l'hôpital de Fremantle examinera tous les niveaux de tacrolimus pour assurer la sécurité des patients.

Semaine 8 ou retrait : Une sigmoïdoscopie flexible sera entreprise ± 3 jours de la visite de la semaine 8 (ou lors du retrait anticipé) et un score Mayo complet sera calculé. Des photos et des biopsies seront prises et traitées comme indiqué lors de la sigmoïdoscopie de dépistage. FBC de routine, U&E, ESR, CRP, BP mesurés et calprotectine fécale comme décrit ci-dessus

Semaine 12 : Appel téléphonique de suivi pour évaluer tout événement indésirable. Chaque spécimen histologique sera évalué de manière centralisée à l'hôpital de Fremantle par un histopathologiste gastro-entérologue spécialiste en aveugle. Ces résultats seront corrélés avec la notation endoscopique et les photos prises lors de l'endoscopie.

Retrait anticipé de l'étude : les patients sont libres de se retirer de l'étude à tout moment. Si le patient se retire en raison du manque d'efficacité de la préparation à l'étude 4 semaines ou plus après la visite de la semaine 0, il sera éligible pour une utilisation en ouvert de la pommade topique au tacrolimus pendant 4 semaines. Une sigmoïdoscopie flexible de retrait sera nécessaire avant la fourniture de la pommade topique au tacrolimus. Des photos seront prises avant les biopsies comme décrit pour les procédures des semaines 0 et 8. FBC, U&E, ESR, CRP, BP de routine mesurés, les niveaux résiduels de tacrolimus et la calprotectine fécale seront pris après 2 semaines de traitement comme décrit ci-dessus. Ces patients seront éligibles pour l'analyse des critères d'évaluation primaires et secondaires

Analyse intermédiaire : Une analyse intermédiaire par un statisticien et clinicien indépendant après que 20 patients ont terminé la visite de 8 semaines sera effectuée pour confirmer l'innocuité du médicament et évaluer l'efficacité. Cela doit être exigé avant de permettre la poursuite de l'étude.

Niveaux d'expression de l'ARNm : biopsies (x4) prélevées dans deux régions pour le côlon distal (à moins de 15 cm de l'anus et à 15-25 cm de l'anus). La région contenant la pire inflammation observée à l'examen endoscopique aux semaines 0 et 8 (ou au sevrage précoce) aura été notée. Tous les échantillons auront été immédiatement placés dans de l'ARN plus tard et stockés à -80°C avant d'être transférés sur de la neige carbonique vers le site central de l'hôpital de Fremantle. Les niveaux d'expression d'ARNm de TNFα, IFN-γ, IL-1β, IL-2, IL4, IL-10 et IL-6 seront déterminés sur chaque groupe d'échantillons. L'ARN total sera isolé et traité à la DNase à l'aide du kit Qiagen 96 RNeasy® (Qiagen, Clifton Hill, Australie) conformément aux instructions du fabricant. La qualité des échantillons d'ARN sera vérifiée, la transcription inverse effectuée et l'ADNc quantifié par PCR en temps réel à l'aide du QuantiTect SYBR Green Master Mix (Qiagen) sur l'ABI PRISM 7900HT (Applied Biosystems). Des amorces spécifiques pour les ARNm seront utilisées. L'analyse de la courbe de dissociation confirmera la spécificité de l'amplification et le nombre de copies sera déterminé à partir des courbes standard du plasmide ou du produit PCR. Les nombres de copies d'ARNm cibles seront normalisés par rapport au nombre de copies de gène de référence pour chaque échantillon d'ADNc. Les méthodes ci-dessus sont déjà disponibles dans le laboratoire de la CIA à l'hôpital de Fremantle. La limite de détection de l'ARNm est de 3pg/ml pour toutes les cytokines

Analyse statistique : Des comparaisons entre l'expression de l'ARNm dans les biopsies endoscopiques réalisées aux semaines 0 et 8 (ou au retrait) dans le bras de traitement au tacrolimus seront entreprises et comparées entre elles et à celles du bras témoin placebo aux mêmes moments. Les niveaux d'expression des ARNm seront corrélés aux scores inflammatoires endoscopiques et histologiques. Les différences entre les groupes seront évaluées à l'aide d'une ANOVA unidirectionnelle sur des données transformées en log. L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du progiciel statistique pour les sciences sociales (SPSS) version 17. La signification statistique est considérée comme p<0,05 pour toutes les analyses.