Tacrolimo Retal no Tratamento da Proctite Ulcerativa Resistente

As Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs) são condições ao longo da vida frequentemente diagnosticadas entre 15 e 35 anos de idade que estão aumentando em frequência. Nos países desenvolvidos, a prevalência de DII era de cerca de 100-220/100.000 em 2002. Mais recentemente, a prevalência estimada de DC e UC nos EUA é de 201 e 238 por 100.000, respectivamente. Isso indica mais de 620.000 pacientes com DC e 730.000 CU apenas nos EUA. Também foi observado que a incidência de DII tem aumentado nas minorias étnicas americanas nas últimas duas décadas e prevê-se que a DII, que antes era considerada uma 'doença caucasiana', atingirá níveis comparáveis ​​na Ásia. como nos países ocidentais dentro de 10-15 anos. Um dos maiores custos no tratamento da DII é a necessidade de internação hospitalar. Estes têm diminuído para pacientes com DC secundária ao uso crescente de terapias biológicas, no entanto, as internações por CU dobraram nos últimos 15 anos. O IBD agora custa à economia australiana de 22 milhões de pessoas mais de $ 2,7 bilhões anualmente e isso é comparável em todo o mundo ocidental.

O tacrolimus e a ciclosporina são inibidores clássicos da calcineurina e são amplamente utilizados como medicamentos imunossupressores com resultados promissores na UC. A calcineurina, ou proteína fosfatase 2B (PP2B), é uma proteína fosfatase citosólica Ser/Thr ubiquamente expressa, que é altamente conservada em eucariotos. Tem a capacidade de desfosforilar uma ampla gama de proteínas e pode regular a expressão de interleucina (IL)-2, IL-4 e interferon (IFN)γ, além de modular a atividade de fatores de transcrição como o NF-κB. A atividade aumentada de NF-kB está bem descrita na DC e na UC e induz a expressão das citocinas pró-inflamatórias IL-1β, IL-6 e TNFα. É principalmente pela redução dos níveis dessas citocinas que a remissão clínica pode ser alcançada.

A eficácia do tacrolimus oral foi examinada no tratamento da DC e UC resistentes a medicamentos. Infelizmente, a maioria desses estudos foi aberta, com apenas um estudo randomizado controlado relatado na CU. Isso demonstrou uma melhora clínica de curto prazo, mas sem um aumento significativo na taxa de remissão, possivelmente devido ao baixo número de pacientes. Apesar disso, existem numerosos estudos abertos em UC e DC que sugerem eficácia a curto prazo e com dados promissores a longo prazo. A evidência sugere, no entanto, que o nível mínimo de sangue deve ser de pelo menos 10 ug/L para alcançar a melhor eficácia (intervalo terapêutico 5-20 ug/L), mas quanto maior o nível mínimo, maior a probabilidade de um paciente sofrer um efeito adverso. Estes, infelizmente, podem ser numerosos e incluem hipertensão, náuseas e diarreia, anormalidades hematológicas, insuficiência renal. O aumento na taxa de câncer de pele também é uma preocupação, uma preocupação apoiada por estudos em animais.

O uso de tacrolimus tópico tem sido eficaz no tratamento da inflamação perioral e perineal em pacientes pediátricos com DC, com resolução dos sintomas em 75%. O trabalho que examina a terapia tópica de tacrolimus perianal em pacientes adultos com DC também demonstrou eficácia clínica e, embora o tacrolimus seja bem absorvido por via transdérmica, apenas baixos níveis mínimos de tacrolimus foram detectados no sangue. Nesses estudos preliminares, o uso de tacrolimus tópico foi associado a pouquíssimos efeitos colaterais. O uso tópico a longo prazo, como com formulações orais, pode estar associado a um risco aumentado de formação de câncer de pele. Evidências epidemiológicas, no entanto, sugerem que o risco é baixo e localizado na pele exposta ao sol tratada com tacrolimus.

O recente estudo piloto do nosso grupo demonstrou que 75% (6/8) dos pacientes com colite distal resistente responderam e obtiveram remissão da doença após 4 e 8 semanas de pomada retal de tacrolimo8. Uma dose de 0,3 a 0,5mg/ml 3ml duas vezes ao dia foi identificada na maioria dos pacientes para induzir a remissão. Nestes pacientes, os níveis mínimos de tacrolimus foram tomados regularmente e eram indetectáveis ​​(<1,5 μg/L), subterapêuticos (<5 μg/L) ou, no máximo, na faixa terapêutica baixa (faixa terapêutica 5-20 μg/L ). A pomada foi bem tolerada sem quaisquer efeitos adversos sistêmicos. O uso da mesma preparação retal de tacrolimus em outros 8 pacientes também foi associado a uma resposta clínica em 6 pacientes após 4 semanas de terapia.

A eficácia do tacrolimus tópico na UC é ainda apoiada por um estudo piloto separado que examinou o tacrolimus tópico em pacientes com colite distal resistente. Neste estudo, uma melhora clínica e histológica em 10 de 12 pacientes em 4 semanas sem nenhum efeito colateral importante relatado e a preparação foi bem tolerada.

METODOLOGIA

Medicação e fornecimento do estudo: A preparação da pomada retal de tacrolimus será realizada na respectiva farmácia hospitalar em cada centro. Luvas e máscara devem ser usadas ao fazer a preparação. A concentração de tacrolimus na pomada deve ser de 0,5 mg⁄mL. Cinco mililitros de propileno glicol serão misturados lentamente na quantidade desejada de pó de tacrolimus em uma placa de vidro limpa. Para isso, 70 mL de parafina líquida BP (LP) serão gradualmente adicionados por diluição seriada e triturados até homogeneizar. Este processo será repetido com 125 mL de parafina branca mole BP (WSP). O creme resultante será embalado em tubos e rotulado. A preparação será formulada usando a base LP ⁄WSP para facilitar o uso retal.

Estabilidade da medicação: O creme expira após 30 dias em temperatura ambiente ou 90 dias a 4-8 0C

Administração da medicação do estudo: Um total de 3 ml da medicação do estudo ou placebo será aplicado por via retal, por meio de um aplicador, duas vezes ao dia pelo paciente durante o período de 8 semanas. A aplicação será feita antes de ir para a cama e após o café da manhã. Para trabalhadores em turnos, a aplicação ocorrerá imediatamente antes de se deitar e após a primeira refeição do dia.

Esquema de dosagem:

1. Randomização: Os pacientes serão designados aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para receber tacrolimus ou placebo.
2. Cegueira: Os pacientes do estudo e os investigadores clínicos serão cegos para a randomização.

Terapia concomitante: A preparação retal será interrompida um dia antes do início do ensaio. Os pacientes continuarão com os mesmos medicamentos orais que estavam usando no início do estudo.

Visita de triagem: Todos os pacientes assinarão um consentimento informado antes de qualquer coleta de dados. Os dados demográficos do paciente serão registrados. Cultura de fezes e microscopia, pressão arterial (PA), hemograma completo (FBC), taxa de hemossedimentação (ESR), proteína C-reativa (CRP), uréia, eletrólitos (U&E) e GFR serão medidos localmente em cada local . Os resultados desses testes serão enviados por fax para o local central no hospital Fremantle dentro de 3 dias após a coleta para revisão. A calprotectina fecal será coletada e armazenada a -200C. Essas amostras serão enviadas em lotes em gelo seco a cada 3 meses para o local central do Fremantle Hospital para análise.

Dentro de 7 dias antes da semana 0, uma sigmoidoscopia flexível será realizada. Dois conjuntos de fotos serão tirados na endoscopia, um conjunto distal (dentro de 15 cm do ânus) e um conjunto proximal (15-25 cm do ânus). A região que apresentar o pior nível de inflamação será realizada 2 biópsias de cada região para análise histológica. As biópsias serão corrigidas e bloqueadas em cada hospital. Todos os blocos de parafina serão enviados para o Fremantle Hospital. Seguem as fotos para análise histológica. Quatro biópsias adicionais serão feitas de cada região para isolamento de RNA. As biópsias de cada região serão colocadas imediatamente em 2 tubos rotulados 'proximal' e 'distal' contendo RNAlater e armazenados a -80oC. Estes serão enviados em lotes em gelo seco a cada 3 meses para o local central do Fremantle Hospital para análise. Uma pontuação completa de Mayo será calculada para confirmar a presença de UC ativa (pontuação de Mayo entre 6 e 12 é necessária para inclusão).

Semana 0: Uma pontuação de Mayo será calculada usando os achados endoscópicos de triagem e o tratamento iniciado. Baseline IBDQ calculado e BP medido

Semanas 2 e 4: Uma pontuação de Mayo modificada será calculada, a PA medida e FBC, ESR, CRP, U&E conforme descrito acima e o IBDQ avaliado. A calprotectina fecal será coletada e armazenada a -200C. Será colhido sangue para o cocho de tacrolimus, coletado o soro e este será armazenado a -20oC. O soro será enviado em gelo seco para o local central no Fremantle Hospital para avaliação dentro de 2 dias após a coleta. O monitor médico (CIA) do Fremantle Hospital revisará todos os níveis mínimos de tacrolimo para garantir a segurança do paciente.

Semana 8 ou retirada: Uma sigmoidoscopia flexível será realizada ± 3 dias da visita da semana 8 (ou na retirada precoce) e uma pontuação completa de Mayo calculada. Fotos e biópsias serão tiradas e processadas conforme detalhado na sigmoidoscopia de triagem. Hemograma completo de rotina, U&E, ESR, PCR, PA medidos e calprotectina fecal conforme descrito acima

Semana 12: Telefonema de acompanhamento para avaliar quaisquer eventos adversos. Cada espécime histológico será avaliado centralmente no Fremantle Hospital por um histopatologista gastroenterológico especialista cego. Esses achados serão correlacionados com a pontuação endoscópica e as fotos tiradas na endoscopia.

Retirada antecipada do estudo: Os pacientes são livres para se retirarem do estudo a qualquer momento. Se o paciente estiver desistindo devido à falta de eficácia da preparação do estudo 4 semanas ou mais após a visita da semana 0, ele será elegível para pomada tópica de tacrolimus de uso aberto por 4 semanas. Uma sigmoidoscopia flexível de retirada será necessária antes do fornecimento da pomada de tacrolimo tópica. As fotos serão tiradas antes das biópsias, conforme descrito para os procedimentos da semana 0 e 8. FBC de rotina, U&E, ESR, PCR, BP medidos, níveis mínimos de tacrolimus e calprotectina fecal serão obtidos após 2 semanas de terapia, conforme descrito acima. Esses pacientes serão elegíveis para análise para os desfechos primários e secundários

Análise interina: Uma análise interina por um estatístico e clínico independente após 20 pacientes terem completado a visita de 8 semanas será feita para confirmar a segurança do medicamento e avaliar a eficácia. Isso deve ser exigido antes de permitir que o estudo continue.

Níveis de expressão de mRNA: Biópsias (x4) retiradas de duas regiões para o cólon distal (dentro de 15 cm do ânus e 15-25 cm do ânus). A região que contém a pior inflamação observada no exame endoscópico nas semanas 0 e 8 (ou na retirada precoce) será observada. Todas as amostras serão imediatamente colocadas em RNA posteriormente e armazenadas a -800C antes de serem transferidas em gelo seco para o local central no Fremantle Hospital. Os níveis de expressão de TNFα, IFN-γ, IL-1β, IL-2, IL4, IL-10 e IL-6 serão determinados em cada grupo de amostras. O RNA total será isolado e tratado com DNase usando o kit Qiagen 96 RNeasy® (Qiagen, Clifton Hill, Austrália) de acordo com as instruções do fabricante. A qualidade das amostras de RNA será verificada, transcrição reversa realizada e cDNA quantificado por PCR em tempo real usando QuantiTect SYBR Green Master Mix (Qiagen) no ABI PRISM 7900HT (Applied Biosystems). Primers específicos para os mRNAs serão utilizados. A análise da curva de dissociação confirmará a especificidade da amplificação e os números de cópias serão determinados a partir das curvas padrão do plasmídeo ou do produto de PCR. Os números de cópias de mRNA alvo serão normalizados em relação ao número de cópias do gene de referência para cada amostra de cDNA. Os métodos acima já estão disponíveis no laboratório da CIA no Fremantle Hospital. O limite de detecção de mRNA é 3pg/ml para todas as citocinas

Análise estatística: Comparações entre a expressão de mRNA em biópsias endoscópicas feitas nas semanas 0 e 8 (ou na retirada) no braço de tratamento com tacrolimus serão realizadas e comparadas entre si e contra aquelas do braço de controle placebo nos mesmos pontos de tempo. Os níveis de expressão de mRNA serão correlacionados com os escores inflamatórios endoscópicos e histológicos. As diferenças entre os grupos serão avaliadas usando ANOVA de uma via em dados log-transformados. A análise estatística será realizada usando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17. A significância estatística é considerada como p<0,05 para todas as análises.