Rektal takrolimus i behandling av resistent ulcerøs proktitt

De inflammatoriske tarmsykdommene (IBDs) er livslange tilstander ofte diagnostisert mellom 15 og 35 år som øker i frekvens. I utviklede land var IBD-prevalensen rundt 100-220/100 000 i 2002. Nylig er den estimerte prevalensen av CD og UC i USA henholdsvis 201 og 238 per 100 000. Dette indikerer mer enn 620 000 CD- og 730 000 UC-pasienter i USA alene. Det har også blitt lagt merke til at forekomsten av IBD har økt i de etniske minoritetene i Amerika de siste to tiårene, og det er spådd at IBD, som tidligere ble ansett som en 'kaukasisk sykdom', vil nå et sammenlignbart nivå i Asia som i de vestlige landene innen 10-15 år. En av de største kostnadene ved IBD-behandling er behovet for sykehusinnleggelse. Disse har falt for CD-pasienter sekundært til den økende bruken av biologiske terapier, men innleggelser for UC har doblet seg i løpet av de siste 15 årene. IBD koster nå den australske økonomien på 22 000 000 mennesker over 2,7 milliarder dollar årlig, og dette er sammenlignbart i hele den vestlige verden.

Takrolimus og ciklosporin er klassiske kalsineurinhemmere og er mye brukt som immundempende medisiner med lovende resultater i UC. Calcineurin, eller proteinfosfatase 2B (PP2B), er en allestedsnærværende uttrykt cytosolisk Ser/Thr-proteinfosfatase, som er sterkt konservert i eukaryoter. Den har evnen til å defosforylere et bredt spekter av proteiner og kan regulere interleukin (IL)-2, IL-4 og interferon (IFN) γ-ekspresjon, i tillegg til å modulere aktiviteten til transkripsjonsfaktorer som NF-κB. Forbedret NF-kB-aktivitet er godt beskrevet i CD og UC og induserer det proinflammatoriske cytokinet IL-1β, IL-6 og TNFα-ekspresjon. Det er først og fremst gjennom reduksjonen i nivåene av disse cytokinene at klinisk remisjon kan oppnås.

Effekten av oral takrolimus har blitt undersøkt ved behandling av medikamentresistente CD og UC. Dessverre har flertallet av disse studiene vært åpne merket med bare én randomisert kontrollert studie rapportert i UC. Dette viste en kortsiktig klinisk forbedring, men uten en betydelig økning i remisjonsraten, potensielt på grunn av lavt pasienttall. Til tross for dette er det mange åpne merkede studier i både UC og CD som antyder effekt på kort sikt og med lovende data på lengre sikt. Beviset tyder imidlertid på at bunnnivået i blodet bør være minst 10 ug/L for å oppnå best effekt (terapeutisk område 5-20 ug/L), men jo høyere bunnnivået er, desto mer sannsynlig vil en pasient lide av en ugunstig effekt. Disse kan dessverre være mange og inkluderer hypertensjon, kvalme og diaré, hematologiske abnormiteter, nedsatt nyrefunksjon. Økning i frekvensen av hudkreft er også en bekymring, en bekymring støttet av dyrestudier.

Bruk av topisk takrolimus har vært effektiv i behandlingen av perioral og perineal betennelse hos pediatriske CD-pasienter med opphør av symptomene hos 75 %. Arbeid med å undersøke topisk perianal takrolimusbehandling hos voksne CD-pasienter viste også klinisk effekt, og selv om takrolimus absorberes godt transdermalt, ble det kun påvist lave bunnnivåer av takrolimus i blodet. I disse foreløpige studiene var bruk av topisk takrolimus assosiert med svært få bivirkninger. Langvarig lokal bruk, som med orale formuleringer, kan være assosiert med økt risiko for dannelse av hudkreft. Epidemiologiske bevis tyder imidlertid på at risikoen er lav og lokalisert til den takrolimusbehandlede soleksponerte huden.

Den nylige pilotstudien av vår gruppe viste at 75 % (6/8) av pasienter med resistent distal kolitt responderte og oppnådde en remisjon av sykdommen etter 4 og 8 uker med takrolimus rektal salve8. En dose på 0,3 til 0,5 mg/ml 3 ml to ganger daglig ble identifisert hos flertallet av pasientene for å indusere remisjon. Hos disse pasientene ble takrolimus bunnnivåer tatt regelmessig og var enten upåviselige (<1,5 μg/L) subterapeutisk (<5 μg/L) eller, på sitt høyeste, i det lave terapeutiske området (terapeutisk område 5-20 μg/L) ). Salven ble godt tolerert uten noen systemiske bivirkninger. Bruk av det samme rektale takrolimuspreparatet hos ytterligere 8 pasienter var også assosiert med en klinisk respons hos 6 pasienter etter 4 ukers behandling.

Effekten av topisk takrolimus ved UC støttes videre av en egen pilotstudie som undersøkte topisk takrolimus hos pasienter med resistent distal kolitt. I denne studien ble det rapportert en klinisk og histologisk forbedring hos 10 av 12 pasienter innen 4 uker uten noen større bivirkninger, og preparatet ble godt tolerert.

METODOLOGI

Studiemedisin og forsyning: Tilberedning av takrolimus-rektalsalven vil bli utført i respektive sykehusapotek ved hvert senter. Hansker og maske skal brukes under forberedelsen. Konsentrasjonen av takrolimus i salven skal være 0,5 mg⁄mL. Fem milliliter propylenglykol vil sakte blandes inn i ønsket mengde takrolimuspulver på en ren glassplate. Til dette vil 70 ml parafin flytende BP (LP) gradvis tilsettes ved seriefortynning og tritureres til det er jevnt blandet. Denne prosessen gjentas med 125 ml parafinhvit myk BP (WSP). Den resulterende kremen vil bli pakket i rør og merket. Preparatet vil bli formulert med LP ⁄WSP-basen for enkel rektal bruk.

Medisinstabilitet: Kremen utløper etter 30 dager ved romtemperatur eller 90 dager ved 4-8 0C

Administrering av studiemedisinen: Totalt 3 ml av studiemedisinen eller placebo vil påføres rektalt, via en applikator, to ganger daglig av pasienten i løpet av 8-ukers perioden. Søknaden vil finne sted før du legger deg til sengs og etter frokost om morgenen. For skiftarbeidere vil søknaden skje rett før de går i seng og etter dagens første måltid.

Doseringsplan:

1. Randomisering: Pasienter vil bli randomisert i forholdet 1:1 for å få takrolimus eller placebo.
2. Blinding: Forsøkspasientene og de kliniske etterforskerne vil bli blindet for randomiseringen.

Samtidig behandling: Rektal forberedelse vil bli opphørt en dag før forsøket starter. Pasientene vil bli fortsatt på de samme orale medisinene de bruker ved starten av studien.

Screeningbesøk: Alle pasienter vil signere informert samtykke før enhver datainnsamling. Pasientdemografi vil bli registrert. Avføringskultur og mikroskopi, blodtrykk (BP), full blodtelling (FBC), erytrocyttsedimentasjonshastighet (ESR), C-reaktivt protein (CRP), urea, elektrolytter (U&E) og GFR vil bli tatt og målt lokalt på hvert sted. . Resultatene av disse testene vil bli fakset til det sentrale stedet ved Fremantle sykehus innen 3 dager etter innhenting for gjennomgang. Fecal calprotectin vil bli tatt og lagret ved -200C. Disse prøvene vil bli sendt i partier på tørris hver tredje måned til det sentrale stedet ved Fremantle Hospital for analyse.

Innen 7 dager før uke 0 vil en fleksibel sigmoidoskopi bli utført. To sett med bilder vil bli tatt ved endoskopi, ett sett distalt (innen 15 cm fra anus) og ett sett proksimalt (15-25 cm fra anus). Regionen som viser det verste nivået av betennelse vil 2 biopsier tas fra hver region for histologisk analyse. Biopsier vil bli fikset og blokkert på hvert sykehusområde. Alle parafinblokkene vil bli sendt til Fremantle Hospital. Følger bildene for histologisk analyse. Fire ekstra biopsier vil bli tatt fra hver region for RNA-isolering. Biopsiene fra hver region vil umiddelbart bli plassert i 2 rør merket 'proksimal' og 'distal' som inneholder RNAlater og lagret ved -80oC. Disse sendes deretter i partier på tørris hver 3. måned til sentralstedet ved Fremantle Hospital for analyse. En full Mayo-score vil beregnes for å bekrefte tilstedeværelsen av aktiv UC (Mayo-score mellom 6 og 12 kreves for inkludering).

Uke 0: En Mayo-score vil bli beregnet ved å bruke screening endoskopiske funn og behandling igangsatt. Baseline IBDQ beregnet og BP målt

Uke 2 og 4: En modifisert Mayo-score vil bli beregnet, BP tatt og FBC, ESR, CRP, U&E som beskrevet ovenfor og IBDQ vurdert. Det fekale kalprotektinet vil bli tatt og lagret ved -200C. Blod for takrolimus-trauet tas, serumet samles inn og dette lagres ved -20oC. Serumet vil deretter sendes på tørris til sentralstedet ved Fremantle Hospital for vurdering innen 2 dager etter innsamling. Den medisinske monitoren (CIA) ved Fremantle Hospital vil vurdere alle takrolimus-bunnnivåene for å sikre pasientsikkerhet.

Uke 8 eller abstinens: En fleksibel sigmoidoskopi vil bli utført ± 3 dager i uke 8 besøk (eller ved tidlig abstinens) og en full Mayo-score beregnes. Bilder og biopsier vil bli tatt og behandlet som detaljert ved screening sigmoidoskopi. Rutinemessig FBC, U&E, ESR, CRP, BP målt og fecal calprotectin som beskrevet ovenfor

Uke 12: Oppfølgingstelefon for å vurdere eventuelle uønskede hendelser. Hver histologisk prøve vil bli vurdert sentralt ved Fremantle Hospital av en blindet gastroenterologisk histopatolog. Disse funnene vil være korrelert med endoskopisk skåring og bilder tatt ved endoskopi.

Tidlig tilbaketrekning fra studien: Pasienter står fritt til å trekke seg fra studien når som helst. Hvis pasienten trekker seg på grunn av manglende effekt av studiepreparatet 4 uker eller mer etter besøket i uke 0, vil de være kvalifisert for åpen takrolimussalve i 4 uker. En fleksibel sigmoidoskopi vil være nødvendig før tilførsel av den aktuelle takrolimussalven. Bilder vil bli tatt før biopsiene som beskrevet for uke 0 og 8 prosedyrer. Rutinemessig FBC, U&E, ESR, CRP, BP målt, takrolimus bunnnivåer og fekalt kalprotektin vil bli tatt etter 2 ukers behandling som beskrevet ovenfor. Disse pasientene vil være kvalifisert for analyse for de primære og sekundære endepunktene

Midlertidig analyse: En foreløpig analyse av en uavhengig statistiker og kliniker etter at 20 pasienter har fullført det 8-ukers besøket vil bli gjort for å bekrefte legemiddelsikkerheten og for å vurdere effekten. Dette må kreves før studiet kan fortsette.

mRNA-ekspresjonsnivåer: Biopsier (x4) tatt fra to regioner for den distale tykktarmen (innen 15 cm fra anus og 15-25 cm fra anus). Området som inneholder den verre betennelsen sett ved endoskopisk undersøkelse i uke 0 og 8 (eller ved tidlig seponering) vil ha blitt notert. Alle prøver vil umiddelbart ha blitt plassert i RNA senere og lagret ved -800C før de overføres på tørris til det sentrale stedet ved Fremantle Hospital. Nivåer av TNFα, IFN-y, IL-1β, IL-2, IL4, IL-10 og IL-6 mRNA-ekspresjon vil bli bestemt på hver gruppe av prøver. Totalt RNA vil bli isolert og DNase-behandlet med Qiagen 96 RNeasy®-settet (Qiagen, Clifton Hill, Australia) i henhold til produsentens instruksjoner. Kvaliteten på RNA-prøvene vil bli verifisert, revers transkripsjon utført og cDNA kvantifisert ved sanntids PCR ved bruk av QuantiTect SYBR Green Master Mix (Qiagen) på ABI PRISM 7900HT (Applied Biosystems). Spesifikke primere for mRNAene vil bli brukt. Dissosiasjonskurveanalyse vil bekrefte spesifisiteten til amplifikasjon, og kopitall vil bli bestemt fra plasmid- eller PCR-produktstandardkurver. Mål-mRNA-kopinummer vil bli normalisert mot referansegenkopinummer for hver cDNA-prøve. Metodene ovenfor er allerede tilgjengelige i CIAs laboratorium ved Fremantle Hospital. Grensen for mRNA-deteksjon er 3pg/ml for alle cytokiner

Statistisk analyse: Sammenligninger mellom mRNA-ekspresjonen i endoskopiske biopsier tatt ved uke 0 og 8 (eller ved seponering) i takrolimusbehandlingsarmen vil foretas og sammenlignes med hverandre og mot de fra placebokontrollarmen på samme tidspunkt. mRNA-ekspresjonsnivåene vil være korrelert med de endoskopiske og histologiske inflammatoriske skårene. Forskjeller mellom gruppene vil bli vurdert ved hjelp av enveis ANOVA på loggtransformerte data. Statistisk analyse vil bli utført ved bruk av Statistisk pakke for samfunnsvitenskap (SPSS) versjon 17. Statistisk signifikans regnes som p<0,05 for alle analyser.