Rektális takrolimusz a rezisztens fekélyes proctitis kezelésében

A gyulladásos bélbetegségek (IBD) élethosszig tartó betegségek, amelyeket gyakran 15 és 35 éves kor között diagnosztizálnak, és ezek gyakorisága egyre növekszik. A fejlett országokban az IBD prevalenciája körülbelül 100-220/100 000 volt 2002-ben. Újabban a CD és az UC becsült prevalenciája az USA-ban 201, illetve 238/100 000. Ez csak az USA-ban több mint 620 000 CD-s és 730 000 UC-s beteget jelez. Azt is megjegyezték, hogy az IBD előfordulása az elmúlt két évtizedben nőtt az amerikai etnikai kisebbségekben, és az előrejelzések szerint az IBD, amelyet korábban „kaukázusi betegségnek” tartottak, hasonló szintet fog elérni Ázsiában. mint a nyugati országokban 10-15 éven belül. Az IBD kezelésének egyik legnagyobb költsége a kórházi felvétel szükségessége. Ezek a CD-betegek körében csökkentek a biológiai terápiák növekvő alkalmazása miatt, azonban az UC-s betegek száma megduplázódott az elmúlt 15 évben. Az IBD jelenleg 22 000 000 embert számlál Ausztrália gazdaságának évente több mint 2,7 milliárd dollárjába kerül, és ez az egész nyugati világban összehasonlítható.

A takrolimusz és a ciklosporin klasszikus kalcineurin-inhibitorok, és széles körben használják immunszuppresszív gyógyszerként, ígéretes eredményekkel UC-ban. A kalcineurin vagy protein foszfatáz 2B (PP2B) egy mindenütt expresszálódó citoszolikus Ser/Thr protein foszfatáz, amely eukariótákban erősen konzervált. Képes fehérjék széles skáláját defoszforilálni, és szabályozni tudja az interleukin (IL)-2, IL-4 és interferon (IFN)γ expresszióját, valamint modulálja a transzkripciós faktorok, például az NF-κB aktivitását. A fokozott NF-kB aktivitás jól leírható CD-ben és UC-ban, és indukálja a proinflammatorikus citokin IL-1β, IL-6 és TNFα expresszióját. Elsősorban e citokinek szintjének csökkentésével érhető el a klinikai remisszió.

Az orális takrolimusz hatékonyságát gyógyszerrezisztens CD és UC kezelésében vizsgálták. Sajnos ezeknek a vizsgálatoknak a többsége nyílt elnevezésű volt, és csak egy randomizált, kontrollos vizsgálatot jelentettek UC-ben. Ez rövid távú klinikai javulást mutatott, de a remissziós ráta jelentős növekedése nélkül, valószínűleg az alacsony betegszám miatt. Ennek ellenére számos nyílt jelölésű vizsgálat létezik mind a UC-ben, mind a CD-ben, amelyek rövid távú hatékonyságra utalnak, és ígéretes, hosszabb távú adatokkal. A bizonyítékok azonban azt sugallják, hogy a legalacsonyabb vérszintnek legalább 10 ug/l-nek kell lennie a legjobb hatásosság elérése érdekében (terápiás tartomány 5-20 ug/L), de minél magasabb a mélypont, annál valószínűbb, hogy a beteg szenved. káros hatása. Ezek sajnos számosak lehetnek, beleértve a magas vérnyomást, hányingert és hasmenést, hematológiai rendellenességeket, vesekárosodást. A bőrrákok arányának növekedése szintén aggodalomra ad okot, amelyet állatkísérletek is alátámasztanak.

A helyi takrolimusz alkalmazása hatékony volt a periorális és a perineális gyulladás kezelésében gyermekkori CD-s betegeknél, a tünetek 75%-ban megszűntek. A topikális perianális takrolimusz-terápiát felnőtt CD-s betegeknél vizsgáló munka szintén klinikai hatékonyságot mutatott, és bár a takrolimusz transzdermálisan jól felszívódik, a takrolimusznak csak alacsony szintje volt kimutatható a vérben. Ezekben az előzetes vizsgálatokban a helyi takrolimusz alkalmazása nagyon kevés mellékhatással járt. A hosszú távú helyi alkalmazás, akárcsak az orális készítmények esetében, a bőrrák kialakulásának fokozott kockázatával járhat. Epidemiológiai bizonyítékok azonban arra utalnak, hogy a kockázat alacsony, és a takrolimusz-kezelt napfénynek kitett bőrre lokalizálódik.

A csoportunk által nemrégiben végzett kísérleti tanulmány kimutatta, hogy a rezisztens disztális vastagbélgyulladásban szenvedő betegek 75%-a (6/8) reagált, és elérte a betegség remisszióját 4 és 8 hetes takrolimusz rektális kenőcs alkalmazása után8. A betegek többségénél napi kétszer 0,3-0,5 mg/ml 3 ml-es adagot azonosítottak a remisszió indukálására. Ezeknél a betegeknél a takrolimusz minimális szintjeit rendszeresen szedték, és vagy nem volt kimutatható (<1,5 μg/l), szubterápiás (<5 μg/L), vagy a legmagasabb tartományban volt az alacsony terápiás tartományban (terápiás tartomány 5-20 μg/L). ). A kenőcs jól tolerálható volt, szisztémás mellékhatások nélkül. Ugyanazon rektális takrolimusz készítmény további 8 betegnél történő alkalmazása 6 betegnél szintén klinikai választ eredményezett 4 hetes kezelés után.

A helyi takrolimusz hatékonyságát UC-ban egy külön kísérleti tanulmány is alátámasztja, amely rezisztens disztális vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél vizsgálta a helyi takrolimusz alkalmazását. Ebben a vizsgálatban 12 beteg közül 10-nél 4 hétig klinikai és szövettani javulást tapasztaltak, jelentős mellékhatások nélkül, és a készítményt jól tolerálták.

MÓDSZERTAN

Vizsgálati gyógyszeres kezelés és ellátás: A takrolimusz rektális kenőcs elkészítése minden központ megfelelő kórházi gyógyszertárában történik. Az előkészítés során kesztyűt és maszkot kell viselni. A takrolimusz koncentrációja a kenőcsben 0,5 mg⁄mL legyen. Öt milliliter propilénglikolt lassan elkeverünk a kívánt mennyiségű takrolimusz porhoz egy tiszta üveglapon. Ehhez 70 ml folyékony paraffin BP-t (LP) fokozatosan adagolunk sorozatos hígítással, és eldörzsöljük, amíg egyenletesen el nem keveredik. Ezt a folyamatot meg kell ismételni 125 ml paraffinfehér lágy BP-vel (WSP). A kapott krémet tubusokba csomagoljuk és felcímkézik. A készítményt az LP ⁄WSP bázis felhasználásával állítják elő a könnyebb rektális használat érdekében.

Gyógyszerstabilitás: Szobahőmérsékleten 30 nap, 4-8 0C-on 90 nap után lejár.

A vizsgálati gyógyszer beadása: A beteg összesen 3 ml vizsgálati gyógyszert vagy placebót alkalmaz rektálisan, applikátoron keresztül, naponta kétszer a 8 hetes időszak során. A jelentkezés a lefekvés előtt és a reggeli reggeli után történik. Műszakos dolgozók esetében a jelentkezés közvetlenül lefekvés előtt és a nap első étkezése után történik.

Adagolási rend:

1. Randomizálás: A betegeket véletlenszerűen, 1:1 arányban osztják be a takrolimusz vagy placebó kezeléséhez.
2. Vakítás: A vizsgálatban részt vevő betegek és a klinikai vizsgálók vakok lesznek a randomizációval szemben.

Egyidejű terápia: A rektális előkészítést a vizsgálat megkezdése előtt egy nappal abba kell hagyni. A betegek ugyanazokat az orális gyógyszereket kapják, amelyeket a vizsgálat kezdetekor is szednek.

Szűrőlátogatás: Minden adatfelvétel előtt minden beteg beleegyezését írja alá. A betegek demográfiai adatait rögzítik. Széklettenyésztést és -mikroszkópiát, vérnyomást (BP), teljes vérképet (FBC), eritrocita ülepedési sebességet (ESR), C-reaktív fehérjét (CRP), karbamidot, elektrolitokat (U&E) és GFR-t vesznek és mérnek lokálisan minden helyen. . A vizsgálatok eredményeit a begyűjtéstől számított 3 napon belül faxon elküldik a Fremantle-i kórház központi helyszínére felülvizsgálat céljából. A székletből származó kalprotektint veszik és -200 C-on tárolják. Ezeket a mintákat tételekben, szárazjégen 3 havonta küldik a Fremantle Kórház központi helyszínére elemzés céljából.

A 0. hetet megelőző 7 napon belül rugalmas szigmoidoszkópiát végeznek. Az endoszkópia során két fotósorozat készül, egy szett disztálisan (a végbélnyílástól 15 cm-en belül) és egy proximálisan (15-25 cm-re a végbélnyílástól). A rosszabb szintű gyulladást jelző régióból 2 biopsziát veszünk minden régióból szövettani elemzés céljából. A biopsziát minden kórházi helyen rögzítik és blokkolják. Az összes paraffinblokkot a Fremantle Kórházba küldik. A fotók után szövettani elemzéshez. Minden régióból további négy biopsziát vesznek az RNS izolálása céljából. Az egyes régiókból származó biopsziákat azonnal 2 „proximális” és „distalis” feliratú, RNAlater-t tartalmazó csőbe helyezzük, és -80 oC-on tároljuk. Ezeket ezután 3 havonta szárazjégen tételesen küldik a Fremantle Kórház központi helyszínére elemzés céljából. A teljes Mayo-pontszámot kiszámítják az aktív UC jelenlétének megerősítésére (6 és 12 közötti Mayo-pontszám szükséges a felvételhez).

0. hét: A szűrési endoszkópos leletek és a megkezdett kezelés alapján Mayo-pontszámot számítanak ki. Alapvonal IBDQ kiszámítása és BP mérése

2. és 4. hét: Kiszámítanak egy módosított Mayo-pontszámot, mérik a vérnyomást, és a fent leírtak szerint FBC, ESR, CRP, U&E, és értékelik az IBDQ-t. A székletből származó kalprotektint le kell venni és -200 C-on tárolni. A takrolimusz vályúhoz vért vesznek, a szérumot összegyűjtik és -20oC-on tárolják. A szérumot ezután szárazjégen a Fremantle Kórház központi helyszínére küldik értékelésre a begyűjtést követő 2 napon belül. A Fremantle Kórház orvosi monitora (CIA) a takrolimusz összes mélyponti szintjét felülvizsgálja a betegek biztonsága érdekében.

8. hét vagy visszavonás: A 8. hét ± 3 napján rugalmas szigmoidoszkópiát kell végezni (vagy korai visszavonáskor), és kiszámítják a teljes Mayo pontszámot. Fényképeket és biopsziát készítenek és dolgoznak fel a szűrő szigmoidoszkópia során részletezettek szerint. Rutinszerű FBC, U&E, ESR, CRP, BP mérés és széklet kalprotektin a fent leírtak szerint

12. hét: Telefonhívás a nemkívánatos események felmérésére. Minden egyes szövettani mintát központilag, a Fremantle Kórházban értékel egy vak gasztroenterológiai hisztopatológus szakorvos. Ezek a leletek összefüggenek az endoszkópos pontozással és az endoszkópia során készített fényképekkel.

Korai kilépés a vizsgálatból: A betegek bármikor kiléphetnek a vizsgálatból. Ha a beteg a vizsgálati készítmény hatékonyságának hiánya miatt visszavonul a 0. heti vizit után 4 héttel vagy még tovább, akkor 4 hétig jogosult lesz a nyílt felhasználású helyi takrolimusz kenőcsre. A lokális takrolimusz kenőcs adagolása előtt rugalmas szigmoidoszkópiára lesz szükség. Fényképeket készítenek a biopszia előtt a 0. és 8. heti eljárásoknál leírtak szerint. Rutinszerű FBC, U&E, ESR, CRP, BP, takrolimusz minimális szint és széklet kalprotektin mérése a fent leírt 2 hetes kezelés után történik. Ezek a betegek alkalmasak lesznek az elsődleges és másodlagos végpontok elemzésére

Időközi elemzés: Egy független statisztikus és klinikus közbenső elemzést végez, miután 20 beteg befejezte a 8 hetes látogatást, hogy megerősítse a gyógyszer biztonságosságát és értékelje a hatékonyságot. Ezt meg kell tenni a vizsgálat folytatása előtt.

mRNS expressziós szintek: Biopsziák (x4) a distalis vastagbél két régiójából (a végbélnyílástól 15 cm-re és a végbélnyílástól 15-25 cm-re). Az endoszkópos vizsgálat során a 0. és 8. héten (vagy a korai kivonáskor) észlelt súlyosabb gyulladást tartalmazó régiót fel kell jegyezni. Az összes mintát később azonnal RNS-be helyezik, és -800 °C-on tárolják, mielőtt szárazjégen áthelyeznék a Fremantle Kórház központi helyére. A TNFα, IFN-γ, IL-1β, IL-2, IL4, IL-10 és IL-6 mRNS expresszióját minden mintacsoporton meghatározzuk. A teljes RNS-t izoláljuk és DNázzal kezeljük a Qiagen 96 RNeasy® készlettel (Qiagen, Clifton Hill, Ausztrália) a gyártó utasításai szerint. Az RNS-minták minőségét ellenőrzik, reverz transzkripciót hajtanak végre, és a cDNS mennyiségét valós idejű PCR-rel határozzák meg QuantiTect SYBR Green Master Mix (Qiagen) segítségével az ABI PRISM 7900HT (Applied Biosystems) készüléken. Az mRNS-ekhez specifikus primereket használunk. A disszociációs görbe elemzése megerősíti az amplifikáció specifitását, és a kópiaszámot a plazmid vagy a PCR termék standard görbéiből határozzuk meg. A megcélzott mRNS-kópiaszámot minden cDNS-minta esetében a referenciagén-kópiaszámhoz viszonyítjuk. A fenti módszerek már rendelkezésre állnak a CIA Fremantle Kórház laboratóriumában. Az mRNS kimutatásának határa 3 pg/ml minden citokin esetében

Statisztikai elemzés: A takrolimusz-kezelési karon a 0. és 8. héten (vagy a visszavonáskor) vett endoszkópos biopsziákban mért mRNS-expresszió összehasonlítását elvégzik, és összehasonlítják egymással és a placebo-kontroll karban ugyanabban az időpontban. Az mRNS expressziós szintjei korrelálnak az endoszkópos és szövettani gyulladásos pontszámokkal. A csoportok közötti különbségeket egyutas ANOVA-val értékeljük log-transzformált adatokon. A statisztikai elemzés a Társadalomtudományi Statisztikai Csomag (SPSS) 17-es verziójával történik. A statisztikai szignifikancia minden elemzésnél p<0,05.