Rektaalinen takrolimuusi resistentin haavaisen proktiitin hoidossa

Tulehdukselliset suolistosairaudet (IBD) ovat elinikäisiä sairauksia, jotka diagnosoidaan usein 15–35 vuoden iässä ja jotka yleistyvät. Kehittyneissä maissa IBD:n esiintyvyys oli noin 100-220/100 000 vuonna 2002. Viime aikoina CD:n ja UC:n arvioitu esiintyvyys Yhdysvalloissa on 201 ja 238 100 000:ta kohti. Tämä tarkoittaa yli 620 000 CD- ja 730 000 UC-potilasta pelkästään Yhdysvalloissa. On myös havaittu, että IBD:n ilmaantuvuus on lisääntynyt Yhdysvaltojen etnisten vähemmistöjen keskuudessa viimeisen kahden vuosikymmenen aikana, ja ennustetaan, että IBD, jota aiemmin pidettiin "valkoihoisena taudina", saavuttaa vastaavan tason Aasiassa. kuten länsimaissa 10-15 vuoden sisällä. Yksi IBD-hoidon suurimmista kustannuksista on sairaalahoidon tarve. Nämä ovat vähentyneet CD-potilailla biologisten hoitojen lisääntyvän käytön seurauksena, mutta UC-potilaiden määrä on kaksinkertaistunut viimeisen 15 vuoden aikana. IBD maksaa nyt Australian taloudelle 22 000 000 ihmistä yli 2,7 miljardia dollaria vuodessa, ja tämä on verrattavissa koko läntiseen maailmaan.

Takrolimuusi ja siklosporiini ovat klassisia kalsineuriinin estäjiä, ja niitä käytetään laajalti immunosuppressiivisina lääkkeinä lupaavin tuloksin UC:ssa. Kalsineuriini tai proteiinifosfataasi 2B (PP2B) on kaikkialla ilmentyvä sytosolinen Ser/Thr-proteiinifosfataasi, joka on erittäin konservoitunut eukaryooteissa. Sillä on kyky defosforyloida laaja valikoima proteiineja ja se voi säädellä interleukiini (IL)-2, IL-4 ja interferoni (IFN)y:n ilmentymistä sekä moduloida transkriptiotekijöiden, kuten NF-KB:n, aktiivisuutta. Tehostunut NF-kB-aktiivisuus on kuvattu hyvin CD:ssä ja UC:ssa, ja se indusoi proinflammatorisen sytokiinin IL-1p-, IL-6- ja TNFa-ilmentymistä. Kliininen remissio voidaan saavuttaa ensisijaisesti näiden sytokiinien tasojen alentamisen kautta.

Suun kautta otettavan takrolimuusin tehoa on tutkittu lääkeresistenttien CD- ja UC-hoidossa. Valitettavasti suurin osa näistä tutkimuksista on ollut avoimia, ja vain yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus on raportoitu UC:ssa. Tämä osoitti lyhytaikaista kliinistä parannusta, mutta ilman merkittävää remissioasteen nousua, mahdollisesti alhaisesta potilasmäärästä johtuen. Tästä huolimatta on olemassa lukuisia avoimia tutkimuksia sekä UC:stä että CD:stä, jotka viittaavat tehokkuuteen lyhyellä aikavälillä ja lupaavilla pitkän aikavälin tiedoilla. Todisteet viittaavat kuitenkin siihen, että veren alimman tason tulisi olla vähintään 10 ug/l parhaan tehon saavuttamiseksi (terapeuttinen alue 5-20 ug/l), mutta mitä korkeampi alin taso, sitä todennäköisemmin potilas kärsii haitallinen vaikutus. Näitä voi valitettavasti olla lukuisia, ja niitä voivat olla verenpainetauti, pahoinvointi ja ripuli, hematologiset poikkeavuudet ja munuaisten vajaatoiminta. Myös ihosyöpien lisääntyminen on huolenaihe, jota eläintutkimukset tukevat.

Paikallinen takrolimuusin käyttö on ollut tehokasta perioraalisen ja perineaalisen tulehduksen hoidossa lapsilla CD-potilailla, joiden oireet hävisivät 75 %:lla. Työ, jossa tutkittiin paikallista perianaalista takrolimuusihoitoa aikuisilla CD-potilailla, osoitti myös kliinistä tehoa, ja vaikka takrolimuusi imeytyy hyvin transdermaalisesti, verestä havaittiin vain alhaisia ​​takrolimuusipitoisuuksia. Näissä alustavissa tutkimuksissa paikallisen takrolimuusin käyttöön liittyi hyvin vähän sivuvaikutuksia. Pitkäaikaiseen paikalliseen käyttöön, kuten suun kautta otettaviin formulaatioihin, saattaa liittyä lisääntynyt ihosyövän muodostumisriski. Epidemiologiset todisteet viittaavat kuitenkin siihen, että riski on pieni ja paikallinen takrolimuusilla hoidetulle auringonvalolle altistuneelle iholle.

Ryhmämme äskettäinen pilottitutkimus osoitti, että 75 % (6/8) potilaista, joilla oli resistentti distaalinen paksusuolitulehdus, reagoi ja saavutti sairautensa remission 4 ja 8 viikon takrolimuusi-peräsuolenvoidehoidon jälkeen8. Suurimmalla osalla potilaista todettiin annoksen 0,3–0,5 mg/ml 3 ml kahdesti päivässä indusoimaan remissio. Näillä potilailla takrolimuusin vähimmäistasot otettiin säännöllisesti, ja ne olivat joko havaitsemattomia (<1,5 µg/l) subterapeuttisesti (<5 µg/l) tai korkeimmillaan alhaisella terapeuttisella alueella (terapeuttinen alue 5-20 µg/l). ). Voide oli hyvin siedetty ilman systeemisiä haittavaikutuksia. Saman rektaalisen takrolimuusivalmisteen käyttö 8 potilaalla lisäsi myös kliinistä vastetta 6 potilaalla 4 viikon hoidon jälkeen.

Paikallisen takrolimuusin tehoa UC:ssä tukee lisäksi erillinen pilottitutkimus, jossa tutkittiin paikallista takrolimuusia potilailla, joilla oli resistentti distaalinen koliitti. Tässä tutkimuksessa kliininen ja histologinen paraneminen 10 potilaalla 12:sta 4 viikossa ilman merkittäviä sivuvaikutuksia, ja valmiste oli hyvin siedetty.

METODOLOGIA

Tutkimuslääkitys ja tarjonta: Takrolimuusi-peräsuolenvoide valmistetaan kunkin keskuksen vastaavassa sairaala-apteekissa. Käsineitä ja maskia tulee käyttää valmistuksen aikana. Takrolimuusipitoisuuden voiteessa on oltava 0,5 mg⁄ml. Viisi millilitraa propyleeniglykolia sekoitetaan hitaasti haluttuun määrään takrolimuusijauhetta puhtaalla lasilevyllä. Tähän lisätään asteittain 70 ml parafiininestettä BP (LP) sarjalaimennuksella ja hierretään tasaiseksi sekoitukseksi. Tämä prosessi toistetaan 125 ml:lla parafiinivalkoista pehmeää BP:tä (WSP). Saatu kerma pakataan putkiin ja merkitään. Valmiste formuloidaan käyttämällä LP ⁄WSP -pohjaa peräsuolen käytön helpottamiseksi.

Lääkkeen stabiilisuus: Voide vanhenee 30 päivän kuluttua huoneenlämmössä tai 90 päivän kuluttua 4-8 0 C:ssa

Tutkimuslääkkeen anto: Potilas antaa yhteensä 3 ml tutkimuslääkettä tai lumelääkettä rektaalisesti applikaattorin kautta kahdesti päivässä 8 viikon ajan. Hakemus tapahtuu ennen nukkumaanmenoa ja aamupalan jälkeen. Vuorotyöntekijöille hakeminen tapahtuu juuri ennen nukkumaanmenoa ja päivän ensimmäisen aterian jälkeen.

Annostusaikataulu:

1. Satunnaistaminen: Potilaat jaetaan satunnaisesti suhteessa 1:1 saamaan takrolimuusia tai lumelääkettä.
2. Sokkoutus: Tutkimuspotilaat ja kliiniset tutkijat sokennetaan satunnaistamisen suhteen.

Samanaikainen hoito: Rektaalinen valmistelu lopetetaan päivää ennen tutkimuksen aloittamista. Potilaita jatketaan samoilla suun kautta otetuilla lääkkeillä, joita he käyttävät tutkimuksen alkaessa.

Seulontakäynti: Kaikki potilaat allekirjoittavat tietoisen suostumuksen ennen tietojen keräämistä. Potilaiden demografiset tiedot tallennetaan. Ulosteviljely ja -mikroskooppi, verenpaine (BP), täydellinen verenkuva (FBC), punasolujen sedimentaationopeus (ESR), C-reaktiivinen proteiini (CRP), urea, elektrolyytit (U&E) ja GFR otetaan ja mitataan paikallisesti kussakin paikassa. . Näiden testien tulokset lähetetään faksilla Fremantlen sairaalan keskuspisteeseen kolmen päivän kuluessa keräämisestä tarkistettavaksi. Ulosteen kalprotektiini otetaan ja säilytetään -200 C:ssa. Nämä näytteet lähetetään erissä kuivajäälle 3 kuukauden välein Fremantlen sairaalaan analysoitavaksi.

7 päivää ennen viikkoa 0 suoritetaan joustava sigmoidoskopia. Endoskopiassa otetaan kaksi sarjaa valokuvia, yksi sarja distaalisesti (15 cm:n etäisyydellä peräaukosta) ja yksi sarja proksimaalinen (15-25 cm peräaukosta). Alueelta, joka kuvaa pahinta tulehduksen tasoa, jokaiselta alueelta otetaan 2 biopsiaa histologista analyysiä varten. Biopsiat korjataan ja estetään jokaisessa sairaalassa. Kaikki parafiinilohkot lähetetään Fremantlen sairaalaan. Valokuvien jälkeen histologista analyysiä varten. Jokaiselta alueelta otetaan neljä lisäbiopsiaa RNA:n eristämiseksi. Jokaiselta alueelta saadut biopsiat laitetaan välittömästi kahteen putkeen, jotka on merkitty "proksimaaliseksi" ja "distaaliksi" ja jotka sisältävät RNAlateria, ja säilytetään -80 oC:ssa. Nämä lähetetään sitten erissä kuivajäälle kolmen kuukauden välein Fremantlen sairaalan keskuspaikkaan analysoitavaksi. Täydellinen Mayo-pistemäärä lasketaan vahvistamaan aktiivisen UC:n läsnäolon (Mayo-pistemäärä 6–12 vaaditaan sisällyttämiseen).

Viikko 0: Mayo-pistemäärä lasketaan käyttämällä seulonnan endoskooppisia löydöksiä ja aloitettua hoitoa. Perustason IBDQ laskettu ja verenpaine mitattu

Viikot 2 ja 4: Muokattu Mayo-pistemäärä lasketaan, verenpaine otetaan ja FBC, ESR, CRP, U&E edellä kuvatulla tavalla ja IBDQ arvioidaan. Ulosteen kalprotektiini otetaan ja säilytetään -200 C:ssa. Takrolimuusiastiaan otetaan verta, seerumi kerätään ja säilytetään -20 oC:ssa. Seerumi lähetetään sitten kuivajäällä Fremantlen sairaalan keskuspaikkaan arvioitavaksi 2 päivän kuluessa keräämisestä. Fremantlen sairaalan lääketieteellinen monitori (CIA) tarkistaa kaikki takrolimuusin pohjatasot varmistaakseen potilaiden turvallisuuden.

Viikko 8 tai peruuttaminen: Joustava sigmoidoskopia suoritetaan ± 3 päivänä viikossa 8 käynnin aikana (tai varhaisen keskeytyksen yhteydessä) ja täysi Mayo-pistemäärä lasketaan. Valokuvat ja biopsiat otetaan ja käsitellään seulontasigmoidoskopiassa kuvatulla tavalla. Rutiininomaiset FBC, U&E, ESR, CRP, BP mitatut ja ulosteen kalprotektiini yllä kuvatulla tavalla

Viikko 12: Seurantapuhelu mahdollisten haittatapahtumien arvioimiseksi. Sokeutunut gastroenterologinen histopatologi arvioi jokaisen histologisen näytteen keskitetysti Fremantlen sairaalassa. Nämä löydökset korreloivat endoskooppisen pisteytyksen ja endoskopiassa otettujen valokuvien kanssa.

Varhainen lopettaminen tutkimuksesta: Potilaat voivat vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa. Jos potilas vetäytyy tutkimusvalmisteen tehottomuuden vuoksi vähintään 4 viikkoa viikon 0 käynnin jälkeen, hän on oikeutettu avoimeen paikalliseen takrolimuusivoideeseen 4 viikon ajan. Joustava sigmoidoskopia on tehtävä ennen paikallisen takrolimuusivoiteen antamista. Valokuvat otetaan ennen biopsiaa, kuten on kuvattu viikon 0 ja 8 toimenpiteissä. Rutiininomaiset FBC-, U&E-, ESR-, CRP-, BP-mittaukset, takrolimuusin minimitasot ja ulosteen kalprotektiini otetaan 2 viikon hoidon jälkeen edellä kuvatulla tavalla. Nämä potilaat ovat kelvollisia analyysiin ensisijaisen ja toissijaisen päätepisteen osalta

Välianalyysi: Riippumaton tilastotieteilijä ja kliinikko tekee välianalyysin sen jälkeen, kun 20 potilasta on suorittanut 8 viikon käynnin lääkkeen turvallisuuden varmistamiseksi ja tehon arvioimiseksi. Tämä on vaadittava ennen kuin tutkimusta voidaan jatkaa.

mRNA:n ilmentymistasot: Biopsiat (x4), jotka on otettu kahdelta alueelta distaalisesta paksusuolesta (15 cm:n etäisyydellä peräaukosta ja 15-25 cm:n etäisyydeltä peräaukosta). Alue, jossa on pahempi tulehdus, joka havaittiin endoskooppisessa tutkimuksessa viikoilla 0 ja 8 (tai varhaisen vetäytymisen yhteydessä), on huomioitu. Kaikki näytteet on sijoitettu välittömästi myöhemmin RNA:han ja säilytetty -800 °C:ssa ennen siirtämistä kuivajäällä Fremantlen sairaalan keskuspaikkaan. TNFa-, IFN-y-, IL-1p-, IL-2-, IL4-, IL-10- ja IL-6-mRNA-ilmentymistasot määritetään kussakin näyteryhmässä. Kokonais-RNA eristetään ja DNaasilla käsitellään käyttämällä Qiagen 96 RNeasy® -sarjaa (Qiagen, Clifton Hill, Australia) valmistajan ohjeiden mukaisesti. RNA-näytteiden laatu varmistetaan, suoritetaan käänteistranskriptio ja cDNA kvantitoidaan reaaliaikaisella PCR:llä käyttämällä QuantiTect SYBR Green Master Mixiä (Qiagen) ABI PRISM 7900HT:ssa (Applied Biosystems). Spesifisiä alukkeita mRNA:ille käytetään. Dissosiaatiokäyräanalyysi vahvistaa monistumisen spesifisyyden ja kopiomäärät määritetään plasmidi- tai PCR-tuotestandardikäyristä. Kohde-mRNA-kopionumerot normalisoidaan kunkin cDNA-näytteen vertailugeenin kopionumeroa vastaan. Yllä olevat menetelmät ovat jo saatavilla CIA:n laboratoriossa Fremantlen sairaalassa. mRNA:n havaitsemisen raja on 3 pg/ml kaikille sytokiineille

Tilastollinen analyysi: Vertailut mRNA:n ilmentymisen välillä endoskooppisissa biopsioissa, jotka on otettu viikoilla 0 ja 8 (tai vetäytymisen yhteydessä) takrolimuusihoitoryhmässä, suoritetaan ja verrataan toisiinsa ja plasebokontrollihaaran vastaaviin samaan aikaan. mRNA:n ilmentymistasot korreloidaan endoskooppisten ja histologisten tulehduspisteiden kanssa. Ryhmien väliset erot arvioidaan käyttämällä yksisuuntaista ANOVAa log-muunnetuista tiedoista. Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä yhteiskuntatieteiden tilastopaketin (SPSS) versiota 17. Tilastollisen merkitsevyyden katsotaan olevan p<0,05 kaikissa analyyseissä.