Rektal tacrolimus til behandling af resistent ulcerøs proktitis

De inflammatoriske tarmsygdomme (IBD'er) er livslange tilstande, der ofte diagnosticeres mellem 15 og 35 år, og som er stigende i hyppighed. I udviklede lande var IBD-prævalensen omkring 100-220/100.000 i 2002. For nylig er den estimerede prævalens af CD og UC i USA henholdsvis 201 og 238 pr. 100.000. Dette indikerer mere end 620.000 CD- og 730.000 UC-patienter alene i USA. Det er også blevet bemærket, at forekomsten af ​​IBD har været stigende i de etniske minoriteter i amerika i løbet af de sidste to årtier, og det er forudsagt, at IBD, som tidligere blev tænkt som en 'kaukasisk sygdom', vil nå et sammenligneligt niveau i Asien som i de vestlige lande inden for 10-15 år. En af de største omkostninger ved IBD-behandling er behovet for en hospitalsindlæggelse. Disse er faldet for CD-patienter sekundært til den stigende brug af de biologiske terapier, dog er indlæggelser for UC fordoblet i løbet af de sidste 15 år. IBD koster nu den australske økonomi på 22.000.000 mennesker over $2,7 milliarder årligt, og dette er sammenligneligt i hele den vestlige verden.

Tacrolimus og cyclosporin er klassiske calcineurinhæmmere og anvendes i vid udstrækning som immunsuppressiv medicin med lovende resultater i UC. Calcineurin, eller proteinphosphatase 2B (PP2B), er en allestedsnærværende udtrykt cytosolisk Ser/Thr-proteinphosphatase, som er meget konserveret i eukaryoter. Det har evnen til at dephosphorylere en bred vifte af proteiner og kan regulere interleukin (IL)-2, IL-4 og interferon (IFN) γ ekspression, såvel som at modulere aktiviteten af ​​transkriptionsfaktorer som NF-KB. Forøget NF-kB-aktivitet er godt beskrevet i CD og UC og inducerer det proinflammatoriske cytokin IL-1β, IL-6 og TNFa-ekspression. Det er primært gennem reduktionen i niveauerne af disse cytokiner, at klinisk remission kan opnås.

Effekten af ​​oral tacrolimus er blevet undersøgt i behandlingen af ​​medicinresistent CD og UC. Desværre har størstedelen af ​​disse undersøgelser været åbne mærket med kun ét randomiseret kontrolleret forsøg rapporteret i UC. Dette viste en kortsigtet klinisk forbedring, men uden en signifikant stigning i remissionsraten, potentielt på grund af et lavt patienttal. På trods af dette er der talrige åbne mærkede undersøgelser i både UC og CD, der tyder på effekt på kort sigt og med lovende langsigtede data. Beviset tyder dog på, at blodets bundniveau bør være mindst 10 ug/L for at opnå den bedste effekt (terapeutisk område 5-20 ug/L), men jo højere dalniveauet er, desto mere sandsynligt vil en patient lide af en skadelig virkning. Disse kan desværre være talrige og omfatter hypertension, kvalme og diarré, hæmatologiske abnormiteter, nedsat nyrefunktion. Stigning i antallet af hudkræfttilfælde er også en bekymring, en bekymring understøttet af dyreforsøg.

Anvendelse af topisk tacrolimus har været effektiv til behandling af perioral og perineal inflammation hos pædiatriske CD-patienter med ophør af symptomer hos 75 %. Arbejde med at undersøge topisk perianal tacrolimus-behandling hos voksne CD-patienter viste også klinisk effekt, og selvom tacrolimus absorberes godt transdermalt, blev der kun påvist lave dalniveauer af tacrolimus i blodet. I disse foreløbige undersøgelser var brugen af ​​topisk tacrolimus forbundet med meget få bivirkninger. Langvarig topisk brug, som med orale formuleringer, kan være forbundet med en øget risiko for dannelse af hudkræft. Epidemiologiske beviser tyder dog på, at risikoen er lav og lokaliseret til den tacrolimusbehandlede soleksponerede hud.

Den nylige pilotundersøgelse udført af vores gruppe viste, at 75 % (6/8) af patienter med resistent distal colitis reagerede og opnåede en remission af deres sygdom efter 4 og 8 ugers tacrolimus rektal salve8. En dosis på 0,3 til 0,5 mg/ml 3 ml to gange dagligt blev identificeret hos størstedelen af ​​patienterne for at inducere remission. Hos disse patienter blev tacrolimus bundniveauer taget regelmæssigt og var enten upåviselige (<1,5 μg/L) subterapeutiske (<5 μg/L) eller, på deres højeste, i det lave terapeutiske område (terapeutisk område 5-20 μg/L) ). Salven blev godt tolereret uden nogen systemiske bivirkninger. Brug af det samme rektale tacrolimuspræparat hos yderligere 8 patienter var også forbundet med et klinisk respons hos 6 patienter efter 4 ugers behandling.

Effekten af ​​topisk tacrolimus i UC understøttes yderligere af et separat pilotstudie, der undersøgte topisk tacrolimus hos patienter med resistent distal colitis. I denne undersøgelse en klinisk og histologisk forbedring hos 10 ud af 12 patienter med 4 uger uden nogen større bivirkninger rapporteret, og præparatet blev godt tolereret.

METODOLOGI

Undersøgelse af medicin og levering: Tilberedning af tacrolimus rektal salve vil blive foretaget på respektive hospitalsapotek på hvert center. Handsker og maske skal bæres under forberedelsen. Koncentrationen af ​​tacrolimus i salven skal være 0,5 mg/mL. Fem milliliter propylenglycol blandes langsomt i den ønskede mængde tacrolimuspulver på en ren glasplade. Hertil tilsættes 70 mL flydende paraffin BP (LP) gradvist ved seriefortynding og tritureres, indtil det er jævnt blandet. Denne proces gentages med 125 ml paraffinhvidt blødt BP (WSP). Den resulterende creme vil blive pakket i rør og mærket. Præparatet vil blive formuleret ved hjælp af LP ⁄WSP-basen for at lette rektal brug.

Medicinstabilitet: Cremen udløber efter 30 dage ved stuetemperatur eller 90 dage ved 4-8 0C

Administration af undersøgelsesmedicinen: I alt 3 ml af undersøgelsesmedicinen eller placebo vil blive påført rektalt, via en applikator, to gange dagligt af patienten i løbet af 8-ugers perioden. Ansøgningen vil finde sted før pensionering i seng og efter morgenmad om morgenen. For skifteholdsarbejdere vil ansøgningen finde sted lige før man trækker sig i seng og efter dagens første måltid.

Doseringsskema:

1. Randomisering: Patienterne vil blive tilfældigt tildelt i forholdet 1:1 til at modtage tacrolimus eller placebo.
2. Blindning: Forsøgspatienterne og de kliniske efterforskere vil blive blindet over for randomiseringen.

Samtidig behandling: Rektal forberedelse vil blive ophørt en dag før påbegyndelse af forsøget. Patienterne vil blive fortsat på den samme orale medicin, som de er på ved påbegyndelsen af ​​undersøgelsen.

Screeningbesøg: Alle patienter vil underskrive informeret samtykke forud for enhver dataindsamling. Patientdemografi vil blive registreret. Afføringskultur og mikroskopi, blodtryk (BP), fuld blodtælling (FBC), erytrocytsedimentationshastighed (ESR), C-reaktivt protein (CRP), urinstof, elektrolytter (U&E) og GFR vil blive taget og målt lokalt på hvert sted . Resultaterne af disse tests vil blive faxet til det centrale sted på Fremantle hospital inden for 3 dage efter afhentning til gennemgang. Fækalt calprotectin vil blive taget og opbevaret ved -200C. Disse prøver vil blive sendt i batcher på tøris hver 3. måned til det centrale sted på Fremantle Hospital til analyse.

Inden for 7 dage før uge 0 vil der blive udført en fleksibel sigmoidoskopi. To sæt billeder vil blive taget ved endoskopi, et sæt distalt (inden for 15 cm fra anus) og et sæt proksimalt (15-25 cm fra anus). Den region, der viser det værste niveau af inflammation, vil 2 biopsier blive taget fra hver region til histologisk analyse. Biopsier vil blive rettet og blokeret på hvert hospitalssted. Alle paraffinblokke vil blive sendt til Fremantle Hospital. Følger billederne til histologisk analyse. Fire yderligere biopsier vil blive taget fra hver region til RNA-isolering. Biopsierne fra hver region vil straks blive placeret i 2 rør mærket 'proksimal' og 'distal' indeholdende RNAlater og opbevaret ved -80oC. Disse vil derefter blive sendt i partier på tøris hver 3. måned til det centrale sted på Fremantle Hospital til analyse. En fuld Mayo-score beregnes for at bekræfte tilstedeværelsen af ​​aktiv UC (Mayo-score mellem 6 og 12 kræves for inklusion).

Uge 0: En Mayo-score vil blive beregnet ved hjælp af de endoskopiske screeningsresultater og påbegyndt behandling. Baseline IBDQ beregnet og BP målt

Uge 2 og 4: En modificeret Mayo-score vil blive beregnet, BP taget og FBC, ESR, CRP, U&E som beskrevet ovenfor og IBDQ vurderet. Det fæces calprotectin vil blive taget og opbevaret ved -200C. Blod til tacrolimus truget vil blive taget, serumet opsamlet, og dette vil blive opbevaret ved -20oC. Serumet vil derefter blive sendt på tøris til det centrale sted på Fremantle Hospital til vurdering inden for 2 dage efter afhentning. Den medicinske monitor (CIA) på Fremantle Hospital vil gennemgå alle tacrolimus dalniveauer for at sikre patientsikkerheden.

Uge 8 eller tilbagetrækning: En fleksibel sigmoidoskopi vil blive foretaget ± 3 dage i uge 8 besøg (eller ved tidlig tilbagetrækning), og en fuld Mayo-score beregnes. Fotos og biopsier vil blive taget og behandlet som detaljeret ved screeningen sigmoidoskopi. Rutinemæssig FBC, U&E, ESR, CRP, BP målt og fækal calprotectin som beskrevet ovenfor

Uge 12: Opfølgende telefonopkald for at vurdere eventuelle uønskede hændelser. Hver histologisk prøve vil blive vurderet centralt på Fremantle Hospital af en blindet specialist i gastroenterologisk histopatolog. Disse resultater vil blive korreleret med den endoskopiske scoring og billeder taget ved endoskopi.

Tidlig tilbagetrækning fra undersøgelsen: Patienter kan frit trække sig fra undersøgelsen til enhver tid. Hvis patienten trækker sig tilbage på grund af manglende effektivitet af undersøgelsespræparatet 4 uger eller mere efter besøget i uge 0, vil de være berettiget til topisk topisk tacrolimussalve i 4 uger. En tilbagetrækningsfleksibel sigmoidoskopi vil være påkrævet før levering af den topiske tacrolimussalve. Der vil blive taget billeder før biopsierne som beskrevet for procedurerne i uge 0 og 8. Rutinemæssig FBC, U&E, ESR, CRP, BP målt, tacrolimus dalniveauer og fæces calprotectin vil blive taget efter 2 ugers behandling som beskrevet ovenfor. Disse patienter vil være berettiget til analyse for de primære og sekundære endepunkter

Midlertidig analyse: En foreløbig analyse foretaget af en uafhængig statistiker og kliniker, efter at 20 patienter har gennemført det 8-ugers besøg, vil blive udført for at bekræfte lægemiddelsikkerheden og for at vurdere effektiviteten. Dette skal være nødvendigt, før undersøgelsen kan fortsætte.

mRNA-ekspressionsniveauer: Biopsier (x4) taget fra to regioner for den distale colon (inden for 15 cm fra anus og 15-25 cm fra anus). Den region, der indeholder den værste inflammation set ved endoskopisk undersøgelse i uge 0 og 8 (eller ved tidlig abstinens), vil være blevet noteret. Alle prøver vil straks være blevet placeret i RNA senere og opbevaret ved -800°C før overførsel på tøris til det centrale sted på Fremantle Hospital. Niveauer af TNFa, IFN-y, IL-1β, IL-2, IL4, IL-10 og IL-6 mRNA-ekspression vil blive bestemt på hver gruppe af prøver. Totalt RNA vil blive isoleret og DNase-behandlet ved hjælp af Qiagen 96 RNeasy®-kittet (Qiagen, Clifton Hill, Australien) i henhold til producentens instruktioner. Kvaliteten af ​​RNA-prøverne vil blive verificeret, revers transkription udført og cDNA kvantificeret ved real-time PCR ved hjælp af QuantiTect SYBR Green Master Mix (Qiagen) på ABI PRISM 7900HT (Applied Biosystems). Specifikke primere for mRNA'erne vil blive brugt. Dissociationskurveanalyse vil bekræfte specificiteten af ​​amplifikation, og kopiantal vil blive bestemt ud fra plasmid- eller PCR-produktstandardkurver. Mål-mRNA-kopital vil blive normaliseret mod referencegenkopinummer for hver cDNA-prøve. Ovenstående metoder er allerede tilgængelige i CIA's laboratorium på Fremantle Hospital. Grænsen for mRNA-detektion er 3 pg/ml for alle cytokiner

Statistisk analyse: Sammenligninger mellem mRNA-ekspressionen i endoskopiske biopsier taget i uge 0 og 8 (eller ved seponering) i tacrolimusbehandlingsarmen vil blive foretaget og sammenlignet med hinanden og med dem fra placebokontrolarmen på samme tidspunkter. mRNA-ekspressionsniveauerne vil være korreleret med de endoskopiske og histologiske inflammatoriske scores. Forskelle mellem grupperne vil blive vurderet ved hjælp af envejs ANOVA på log-transformerede data. Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af Statistisk Pakke for Samfundsvidenskab (SPSS) version 17. Statistisk signifikans betragtes som p<0,05 for alle analyser.