Tacrolimus rectal en el tratamiento de la proctitis ulcerosa resistente

Las Enfermedades Inflamatorias del Intestino (EII) son afecciones de por vida que a menudo se diagnostican entre los 15 y los 35 años de edad y que están aumentando en frecuencia. En los países desarrollados, la prevalencia de la EII fue de 100-220/100 000 en 2002. Más recientemente, la prevalencia estimada de EC y CU en los EE. UU. es de 201 y 238 por 100 000, respectivamente. Esto indica más de 620 000 pacientes con EC y 730 000 con CU solo en los EE. UU. También se ha observado que la incidencia de la EII ha aumentado en las minorías étnicas de los Estados Unidos durante las últimas dos décadas y se prevé que la EII, que anteriormente se consideraba una "enfermedad caucásica", alcanzará niveles comparables en Asia. como en los países occidentales dentro de 10-15 años. Uno de los principales costes en el tratamiento de la EII es la necesidad de ingreso hospitalario. Estos han ido disminuyendo para los pacientes con EC debido al uso creciente de terapias biológicas, sin embargo, las admisiones por CU se han duplicado en los últimos 15 años. La EII ahora le cuesta a la economía australiana de 22,000,000 de personas más de $ 2,7 mil millones anuales y esto es comparable en todo el mundo occidental.

El tacrolimus y la ciclosporina son inhibidores clásicos de la calcineurina y se utilizan ampliamente como medicamentos inmunosupresores con resultados prometedores en la CU. La calcineurina, o proteína fosfatasa 2B (PP2B), es una proteína fosfatasa Ser/Thr citosólica expresada de manera ubicua, que está altamente conservada en eucariotas. Tiene la capacidad de desfosforilar una amplia gama de proteínas y puede regular la expresión de interleucina (IL)-2, IL-4 e interferón (IFN)γ, así como modular la actividad de factores de transcripción como NF-κB. La actividad mejorada de NF-kB está bien descrita en EC y CU e induce la expresión de citocinas proinflamatorias IL-1β, IL-6 y TNFα. Es principalmente a través de la reducción de los niveles de estas citoquinas que se puede lograr la remisión clínica.

Se ha examinado la eficacia del tacrolimus oral en el tratamiento de la EC y la CU resistentes a los medicamentos. Desafortunadamente, la mayoría de estos estudios han sido abiertos y solo se informó un ensayo controlado aleatorio en la CU. Esto demostró una mejoría clínica a corto plazo pero sin un aumento significativo en la tasa de remisión, posiblemente debido al bajo número de pacientes. A pesar de esto, existen numerosos estudios abiertos tanto en CU como en EC que sugieren eficacia a corto plazo y con datos prometedores a más largo plazo. La evidencia sugeriría, sin embargo, que el nivel mínimo en sangre debe ser de al menos 10 ug/L para lograr la mejor eficacia (rango terapéutico 5-20 ug/L), pero cuanto mayor sea el nivel mínimo, más probable es que el paciente sufra una efecto adverso. Estos, desafortunadamente, pueden ser numerosos e incluyen hipertensión, náuseas y diarrea, anomalías hematológicas, insuficiencia renal. El aumento en la tasa de cánceres de piel también es una preocupación, una preocupación respaldada por estudios en animales.

El uso de tacrolimus tópico ha sido efectivo en el tratamiento de la inflamación perioral y perineal en pacientes pediátricos con EC con resolución de los síntomas en un 75%. El trabajo que examinó la terapia tópica perianal con tacrolimus en pacientes adultos con EC también demostró eficacia clínica y, aunque el tacrolimus se absorbe bien por vía transdérmica, solo se detectaron niveles mínimos bajos de tacrolimus en la sangre. En estos estudios preliminares, el uso de tacrolimus tópico se asoció con muy pocos efectos secundarios. El uso tópico a largo plazo, al igual que con las formulaciones orales, puede estar asociado con un mayor riesgo de formación de cáncer de piel. La evidencia epidemiológica, sin embargo, sugeriría que el riesgo es bajo y localizado en la piel expuesta al sol tratada con tacrolimus.

El reciente estudio piloto de nuestro grupo demostró que el 75% (6/8) de los pacientes con colitis distal resistente respondieron y consiguieron una remisión de su enfermedad tras 4 y 8 semanas de pomada rectal de tacrolimus8. Se identificó una dosis de 0,3 a 0,5 mg/ml 3 ml dos veces al día en la mayoría de los pacientes para inducir la remisión. En estos pacientes, los niveles mínimos de tacrolimus se tomaron con regularidad y fueron indetectables (<1,5 μg/l), subterapéuticos (<5 μg/l) o, en su punto más alto, en el rango terapéutico bajo (rango terapéutico 5-20 μg/l). ). La pomada fue bien tolerada sin ningún efecto adverso sistémico. El uso de la misma preparación de tacrolimus rectal en otros 8 pacientes también se asoció con una respuesta clínica en 6 pacientes después de 4 semanas de tratamiento.

La eficacia del tacrolimus tópico en la CU está respaldada por un estudio piloto separado que examinó el tacrolimus tópico en pacientes con colitis distal resistente. En este estudio se notificó una mejoría clínica e histológica en 10 de 12 pacientes a las 4 semanas sin efectos secundarios importantes y la preparación fue bien tolerada.

METODOLOGÍA

Medicación y suministro del estudio: La preparación de la pomada rectal de tacrolimus se realizará en la farmacia hospitalaria respectiva de cada centro. Se utilizarán guantes y mascarilla al realizar la preparación. La concentración de tacrolimus en la pomada será de 0,5 mg/mL. Se mezclarán lentamente cinco mililitros de propilenglicol en la cantidad deseada de polvo de tacrolimus en una losa de vidrio limpia. A esto, se agregarán gradualmente 70 ml de parafina líquida BP (LP) por dilución en serie y se triturarán hasta que se mezclen uniformemente. Este proceso se repetirá con 125 mL de parafina blanca blanda BP (WSP). La crema resultante se envasará en tubos y se etiquetará. La preparación se formulará utilizando la base LP ⁄WSP para facilitar el uso rectal.

Estabilidad del medicamento: la crema caduca después de 30 días a temperatura ambiente o 90 días a 4-8 0C

Administración de la medicación del estudio: el paciente aplicará un total de 3 ml de la medicación del estudio o el placebo por vía rectal, a través de un aplicador, dos veces al día durante el período de 8 semanas. La aplicación se realizará antes de acostarse y después del desayuno por la mañana. Para los trabajadores por turnos, la aplicación se realizará justo antes de acostarse y después de la primera comida del día.

Horario de dosificación:

1. Aleatorización: los pacientes serán asignados al azar en una proporción de 1:1 para recibir tacrolimus o placebo.
2. Cegamiento: los pacientes del ensayo y los investigadores clínicos estarán cegados a la aleatorización.

Terapia concomitante: La preparación rectal se suspenderá un día antes de comenzar el ensayo. Los pacientes continuarán con los mismos medicamentos orales que tenían al comienzo del estudio.

Visita de selección: todos los pacientes firmarán un consentimiento informado antes de cualquier recopilación de datos. Se registrarán los datos demográficos del paciente. Cultivo de heces y microscopía, presión arterial (PA), conteo sanguíneo completo (FBC), tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR), proteína C reactiva (CRP), urea, electrolitos (U&E) y GFR se tomarán y medirán localmente en cada sitio . Los resultados de estas pruebas se enviarán por fax al sitio central del hospital de Fremantle dentro de los 3 días posteriores a la recolección para su revisión. Se tomará calprotectina fecal y se almacenará a -200C. Estas muestras se enviarán en lotes en hielo seco cada 3 meses al sitio central del Hospital Fremantle para su análisis.

Dentro de los 7 días previos a la semana 0 se realizará una sigmoidoscopia flexible. Se tomarán dos conjuntos de fotos en la endoscopia, un conjunto distal (dentro de los 15 cm del ano) y un conjunto proximal (15-25 cm del ano). La región que represente el peor nivel de inflamación se tomarán 2 biopsias de cada región para el análisis histológico. Las biopsias se fijarán y bloquearán en cada sitio del hospital. Se anotarán todos los bloques de parafina que se enviarán al Hospital de Fremantle. Siguiendo las fotos para el análisis histológico. Se tomarán cuatro biopsias adicionales de cada región para el aislamiento del ARN. Las biopsias de cada región se colocarán inmediatamente en 2 tubos etiquetados como "proximal" y "distal" que contienen RNAlater y se almacenarán a -80oC. Luego, estos se enviarán en lotes en hielo seco cada 3 meses al sitio central del Hospital Fremantle para su análisis. Se calculará una puntuación de Mayo completa para confirmar la presencia de CU activa (se requiere una puntuación de Mayo entre 6 y 12 para la inclusión).

Semana 0: se calculará una puntuación de Mayo utilizando los hallazgos endoscópicos de detección y el tratamiento iniciado. Se calculó el IBDQ inicial y se midió la PA

Semanas 2 y 4: se calculará una puntuación de Mayo modificada, se tomará la PA y FBC, ESR, CRP, U&E como se describe anteriormente y se evaluará el IBDQ. La calprotectina fecal se tomará y almacenará a -200C. Se tomará sangre para la cubeta de tacrolimus, se recogerá el suero y se almacenará a -20oC. Luego, el suero se enviará en hielo seco al sitio central en el Hospital Fremantle para su evaluación dentro de los 2 días posteriores a la recolección. El monitor médico (CIA) del Fremantle Hospital revisará todos los niveles mínimos de tacrolimus para garantizar la seguridad del paciente.

Semana 8 o retiro: se realizará una sigmoidoscopia flexible ± 3 días de la visita de la semana 8 (o en el retiro temprano) y se calculará una puntuación completa de Mayo. Se tomarán y procesarán fotografías y biopsias como se detalla en la sigmoidoscopia de detección. FBC de rutina, U&E, ESR, CRP, BP medidos y calprotectina fecal como se describe anteriormente

Semana 12: Llamada telefónica de seguimiento para evaluar cualquier evento adverso. Cada muestra histológica será evaluada centralmente en Fremantle Hospital por un histopatólogo especialista en gastroenterología ciego. Estos hallazgos se correlacionarán con la puntuación endoscópica y las fotografías tomadas en la endoscopia.

Retiro anticipado del estudio: Los pacientes son libres de retirarse del estudio en cualquier momento. Si el paciente se retira debido a la falta de eficacia de la preparación del estudio 4 semanas o más después de la visita de la semana 0, será elegible para un ungüento de tacrolimus tópico de uso abierto durante 4 semanas. Se requerirá una sigmoidoscopia flexible de retiro antes del suministro de la pomada tópica de tacrolimus. Se tomarán fotografías antes de las biopsias como se describe para los procedimientos de las semanas 0 y 8. Después de 2 semanas de terapia como se describió anteriormente, se tomarán FBC, U&E, ESR, CRP, BP de rutina, niveles mínimos de tacrolimus y calprotectina fecal. Estos pacientes serán elegibles para el análisis de los puntos finales primarios y secundarios.

Análisis provisional: se realizará un análisis provisional realizado por un estadístico y un médico independiente después de que 20 pacientes hayan completado la visita de 8 semanas para confirmar la seguridad del medicamento y evaluar la eficacia. Esto será requerido antes de permitir que el estudio continúe.

Niveles de expresión de ARNm: Biopsias (x4) tomadas de dos regiones para el colon distal (a 15 cm del ano ya 15-25 cm del ano). Se habrá observado la región que contiene la peor inflamación observada en el examen endoscópico en las semanas 0 y 8 (o en la retirada temprana). Todas las muestras se habrán colocado inmediatamente en ARN más tarde y almacenado a -800C antes de transferirlas en hielo seco al sitio central en el Hospital Fremantle. Los niveles de expresión de ARNm de TNFα, IFN-γ, IL-1β, IL-2, IL4, IL-10 e IL-6 se determinarán en cada grupo de muestras. El ARN total se aislará y se tratará con ADNasa usando el kit Qiagen 96 RNeasy® (Qiagen, Clifton Hill, Australia) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Se verificará la calidad de las muestras de ARN, se realizará la transcripción inversa y se cuantificará el ADNc mediante PCR en tiempo real utilizando QuantiTect SYBR Green Master Mix (Qiagen) en ABI PRISM 7900HT (Applied Biosystems). Se utilizarán cebadores específicos para los ARNm. El análisis de la curva de disociación confirmará la especificidad de la amplificación y el número de copias se determinará a partir de las curvas estándar del plásmido o del producto de PCR. Los números de copias de ARNm objetivo se normalizarán frente al número de copias del gen de referencia para cada muestra de ADNc. Los métodos anteriores ya están disponibles en el laboratorio de la CIA en el Hospital Fremantle. El límite de detección de ARNm es de 3 pg/ml para todas las citoquinas

Análisis estadístico: Se realizarán comparaciones entre la expresión de ARNm en biopsias endoscópicas tomadas en las semanas 0 y 8 (o en el momento de la retirada) en el brazo de tratamiento con tacrolimus y se compararán entre sí y con las del brazo de control con placebo en los mismos puntos temporales. Los niveles de expresión de ARNm se correlacionarán con las puntuaciones inflamatorias endoscópicas e histológicas. Las diferencias entre los grupos se evaluarán utilizando ANOVA unidireccional en datos transformados logarítmicamente. El análisis estadístico se realizará utilizando el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS) versión 17. La significancia estadística se considera como p<0,05 para todos los análisis.