Rectale Tacrolimus bij de behandeling van resistente ulceratieve proctitis

De inflammatoire darmziekten (IBD's) zijn levenslange aandoeningen die vaak tussen de 15 en 35 jaar worden gediagnosticeerd en die in frequentie toenemen. In ontwikkelde landen was de prevalentie van IBD in 2002 ongeveer 100-220/100.000. Meer recent is de geschatte prevalentie van CD en UC in de VS respectievelijk 201 en 238 per 100.000. Dit duidt op meer dan 620.000 CD- en 730.000 UC-patiënten alleen al in de VS. Er is ook opgemerkt dat de incidentie van IBD de afgelopen twee decennia is toegenomen onder de etnische minderheden in Amerika en er wordt voorspeld dat IBD, dat voorheen werd beschouwd als een 'blanke ziekte', een vergelijkbaar niveau zal bereiken in Azië zoals in de westerse landen binnen 10-15 jaar. Een van de grootste kosten bij IBD-behandeling is de noodzaak van een ziekenhuisopname. Deze zijn gedaald voor CD-patiënten als gevolg van het toenemende gebruik van biologische therapieën, maar de opnames voor CU zijn de afgelopen 15 jaar verdubbeld. IBD kost nu de Australische economie van 22.000.000 mensen meer dan $ 2,7 miljard per jaar en dit is vergelijkbaar in de hele westerse wereld.

Tacrolimus en ciclosporine zijn klassieke calcineurineremmers en worden veel gebruikt als immunosuppressiva met veelbelovende resultaten bij UC. Calcineurine, of eiwitfosfatase 2B (PP2B), is een alomtegenwoordig tot expressie gebracht cytosolisch Ser/Thr-eiwitfosfatase, dat sterk geconserveerd is in eukaryoten. Het heeft het vermogen om een ​​breed scala aan eiwitten te defosforyleren en kan interleukine (IL)-2, IL-4 en interferon (IFN)γ-expressie reguleren, evenals de activiteit van transcriptiefactoren zoals NF-KB moduleren. Verbeterde NF-kB-activiteit is goed beschreven in CD en UC en induceert de pro-inflammatoire cytokine IL-1β-, IL-6- en TNFα-expressie. Het is voornamelijk door de verlaging van de niveaus van deze cytokines dat klinische remissie kan worden bereikt.

De werkzaamheid van orale tacrolimus is onderzocht bij de behandeling van medicatieresistente CD en CU. Helaas zijn de meeste van deze onderzoeken open-label met slechts één gerandomiseerde gecontroleerde studie gerapporteerd in UC. Dit toonde een klinische verbetering op korte termijn aan, maar zonder een significante toename van het remissiepercentage, mogelijk als gevolg van lage patiëntenaantallen. Desondanks zijn er tal van open-label onderzoeken in zowel CU als CD die werkzaamheid op korte termijn suggereren en met veelbelovende gegevens op langere termijn. Er zijn echter aanwijzingen dat de dalspiegel in het bloed ten minste 10 µg/L moet zijn om de beste werkzaamheid te bereiken (therapeutisch bereik 5-20 µg/L), maar hoe hoger de dalspiegel, hoe groter de kans dat een patiënt een nadelig effect. Deze kunnen helaas talrijk zijn en omvatten hypertensie, misselijkheid en diarree, hematologische afwijkingen, nierinsufficiëntie. Toename van het aantal huidkankers is ook een punt van zorg, een punt van zorg dat wordt ondersteund door dierstudies.

Het gebruik van topische tacrolimus is effectief gebleken bij de behandeling van periorale en perineale ontsteking bij pediatrische CD-patiënten, waarbij de symptomen bij 75% verdwenen. Onderzoek naar topische perianale tacrolimustherapie bij volwassen CD-patiënten toonde ook klinische werkzaamheid aan, en hoewel tacrolimus goed transdermaal wordt geabsorbeerd, werden slechts lage dalspiegels van tacrolimus in het bloed gedetecteerd. In deze voorbereidende studies ging het gebruik van topisch tacrolimus gepaard met zeer weinig bijwerkingen. Langdurig lokaal gebruik, zoals bij orale formuleringen, kan in verband worden gebracht met een verhoogd risico op de vorming van huidkanker. Epidemiologisch bewijs suggereert echter dat het risico laag is en gelokaliseerd is op de met tacrolimus behandelde, aan de zon blootgestelde huid.

De recente pilootstudie door onze groep toonde aan dat 75% (6/8) van de patiënten met resistente distale colitis reageerde en een remissie van hun ziekte bereikte na 4 en 8 weken tacrolimus rectale zalf8. Een dosis van 0,3 tot 0,5 mg/ml 3 ml tweemaal daags werd bij de meerderheid van de patiënten vastgesteld om remissie te induceren. Bij deze patiënten werden de tacrolimusdalspiegels regelmatig genomen en waren ofwel ondetecteerbaar (<1,5 μg/l), subtherapeutisch (<5 μg/l) of, op hun hoogst, binnen het lage therapeutische bereik (therapeutisch bereik 5-20 μg/l). ). De zalf werd goed verdragen zonder enige systemische nadelige effecten. Gebruik van hetzelfde rectale tacrolimuspreparaat bij nog eens 8 patiënten ging ook gepaard met een klinische respons bij 6 patiënten na 4 weken therapie.

De werkzaamheid van topisch tacrolimus bij UC wordt verder ondersteund door een afzonderlijke pilotstudie waarin topisch tacrolimus werd onderzocht bij patiënten met resistente distale colitis. In deze studie een klinische en histologische verbetering bij 10 van de 12 patiënten met 4 weken zonder dat er belangrijke bijwerkingen werden gemeld en het preparaat werd goed verdragen.

METHODOLOGIE

Onderzoeksmedicatie en bevoorrading: De bereiding van de tacrolimus-zalf voor rectaal gebruik vindt plaats in de respectieve ziekenhuisapotheek van elk centrum. Handschoenen en masker worden gedragen bij het maken van de bereiding. De concentratie tacrolimus in de zalf moet 0,5 mg/ml zijn. Vijf milliliter propyleenglycol wordt langzaam gemengd in de gewenste hoeveelheid tacrolimuspoeder op een schone glazen plaat. Hieraan wordt 70 ml vloeibare paraffine BP (LP) geleidelijk toegevoegd door seriële verdunning en fijnwrijven tot gelijkmatig gemengd. Dit proces wordt herhaald met 125 ml paraffine witte zachte BP (WSP). De resulterende crème wordt in tubes verpakt en geëtiketteerd. Het preparaat wordt geformuleerd met behulp van de LP ⁄WSP-basis voor gemakkelijk rectaal gebruik.

Medicatiestabiliteit: de crème vervalt na 30 dagen bij kamertemperatuur of 90 dagen bij 4-8 0C

Toediening van de onderzoeksmedicatie: Een totaal van 3 ml van de studiemedicatie of placebo zal rectaal worden aangebracht, via een applicator, twee keer per dag door de patiënt gedurende een periode van 8 weken. De toepassing vindt plaats voordat u naar bed gaat en 's ochtends na het ontbijt. Voor ploegenarbeiders zal de toepassing plaatsvinden net voordat ze naar bed gaan en na de eerste maaltijd van de dag.

Doseringsschema:

1. Randomisatie: Patiënten worden willekeurig toegewezen in een verhouding van 1:1 om tacrolimus of placebo te krijgen.
2. Blindering: De proefpatiënten en de klinische onderzoekers zullen blind zijn voor de randomisatie.

Gelijktijdige therapie: Rectale voorbereiding zal een dag voor aanvang van de proef worden gestaakt. Patiënten zullen worden voortgezet met dezelfde orale medicatie die ze gebruiken bij aanvang van het onderzoek.

Screeningsbezoek: alle patiënten ondertekenen geïnformeerde toestemming voorafgaand aan het verzamelen van gegevens. Demografische gegevens van patiënten worden geregistreerd. Ontlastingskweek en microscopie, bloeddruk (BP), volledig bloedbeeld (FBC), bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR), C-reactief proteïne (CRP), ureum, elektrolyten (U&E) en GFR worden lokaal op elke locatie genomen en gemeten . De resultaten van deze tests zullen binnen 3 dagen na verzameling ter beoordeling worden doorgefaxt naar de centrale locatie in het ziekenhuis van Fremantle. Fecale calprotectine wordt ingenomen en bewaard bij -20°C. Deze monsters worden elke 3 maanden in batches op droogijs naar de centrale locatie in het Fremantle Hospital gestuurd voor analyse.

Binnen 7 dagen voorafgaand aan week 0 wordt een flexibele sigmoïdoscopie uitgevoerd. Bij de endoscopie worden twee sets foto's gemaakt, één set distaal (binnen 15 cm van de anus) en één set proximaal (15-25 cm van de anus). Van het gebied dat het slechtste ontstekingsniveau weergeeft, worden uit elk gebied 2 biopsieën genomen voor histologische analyse. Biopsieën worden op elke ziekenhuissite gefixeerd en geblokkeerd. Alle paraffineblokken worden naar het Fremantle Hospital gestuurd om te worden genoteerd. Naar aanleiding van de foto's voor histologische analyse. Uit elke regio zullen vier extra biopsieën worden genomen voor RNA-isolatie. De biopten van elke regio worden onmiddellijk in 2 buisjes met het label 'proximaal' en 'distaal' met RNAlater geplaatst en bewaard bij -80oC. Deze worden vervolgens elke 3 maanden in batches op droogijs naar de centrale locatie in het Fremantle Hospital gestuurd voor analyse. Er wordt een volledige Mayo-score berekend om de aanwezigheid van actieve UC te bevestigen (Mayo-score tussen 6 en 12 vereist voor opname).

Week 0: Er wordt een Mayo-score berekend op basis van de endoscopische bevindingen van de screening en de gestarte behandeling. Baseline IBDQ berekend en BP gemeten

Week 2 en 4: Er wordt een gewijzigde Mayo-score berekend, BP genomen en FBC, ESR, CRP, U&E zoals hierboven beschreven en de IBDQ beoordeeld. De fecale calprotectine wordt ingenomen en bewaard bij -20°C. Er wordt bloed afgenomen voor de tacrolimusbak, het serum wordt afgenomen en dit wordt bewaard bij -20oC. Het serum wordt vervolgens binnen 2 dagen na verzameling op droogijs naar de centrale locatie van het Fremantle Hospital gestuurd voor beoordeling. De medische monitor (CIA) in het Fremantle Hospital zal alle tacrolimus-dalspiegels beoordelen om de veiligheid van de patiënt te waarborgen.

Week 8 of terugtrekking: Een flexibele sigmoïdoscopie zal worden uitgevoerd ± 3 dagen van het bezoek in week 8 (of bij vroegtijdige terugtrekking) en een volledige Mayo-score wordt berekend. Foto's en biopsieën worden genomen en verwerkt zoals beschreven bij de screeningssigmoidoscopie. Routine FBC, U&E, ESR, CRP, BP gemeten en fecaal calprotectine zoals hierboven beschreven

Week 12: Vervolgtelefoontje om eventuele bijwerkingen te beoordelen. Elk histologisch monster zal centraal in het Fremantle Hospital worden beoordeeld door een geblindeerde gespecialiseerde gastro-enterologische histopatholoog. Deze bevindingen zullen worden gecorreleerd met de endoscopische score en foto's die bij endoscopie zijn gemaakt.

Voortijdige terugtrekking uit het onderzoek: Patiënten kunnen zich op elk moment uit het onderzoek terugtrekken. Als de patiënt zich 4 weken of langer na het bezoek in week 0 terugtrekt wegens gebrek aan werkzaamheid van het studiepreparaat, komt hij in aanmerking voor open-label gebruik van actuele tacrolimuszalf gedurende 4 weken. Een flexibele sigmoïdoscopie bij intrekking is vereist voorafgaand aan de levering van de lokale tacrolimuszalf. Voorafgaand aan de biopsieën zullen foto's worden genomen zoals beschreven voor de procedures van week 0 en 8. Routine FBC, U&E, ESR, CRP, BP gemeten, tacrolimus dalspiegels en fecale calprotectine zullen worden ingenomen na 2 weken therapie zoals hierboven beschreven. Deze patiënten komen in aanmerking voor analyse voor de primaire en secundaire eindpunten

Tussentijdse analyse: een tussentijdse analyse door een onafhankelijke statisticus en clinicus nadat 20 patiënten het bezoek van 8 weken hebben voltooid, zal worden uitgevoerd om de veiligheid van het geneesmiddel te bevestigen en de werkzaamheid te beoordelen. Dit is vereist voordat het onderzoek kan worden voortgezet.

mRNA-expressieniveaus: Biopsieën (x4) genomen uit twee gebieden voor het distale colon (binnen 15 cm van de anus en 15-25 cm van de anus). Het gebied met de ergste ontsteking die bij endoscopisch onderzoek in week 0 en 8 (of bij vroege ontwenning) werd waargenomen, zal zijn genoteerd. Alle monsters worden later onmiddellijk in RNA geplaatst en opgeslagen bij -80°C voordat ze op droogijs worden overgebracht naar de centrale locatie in het Fremantle Hospital. Niveaus van TNFα, IFN-γ, IL-1β, IL-2, IL4, IL-10 en IL-6 mRNA-expressie zullen worden bepaald op elke groep monsters. Totaal RNA zal worden geïsoleerd en DNase-behandeld met behulp van de Qiagen 96 RNeasy®-kit (Qiagen, Clifton Hill, Australië) volgens de instructies van de fabrikant. De kwaliteit van de RNA-monsters wordt geverifieerd, reverse transcriptie uitgevoerd en cDNA gekwantificeerd door middel van real-time PCR met behulp van QuantiTect SYBR Green Master Mix (Qiagen) op de ABI PRISM 7900HT (Applied Biosystems). Er zullen specifieke primers voor de mRNA's worden gebruikt. Analyse van de dissociatiecurve zal de specificiteit van de amplificatie bevestigen en het aantal kopieën zal worden bepaald uit plasmide- of PCR-productstandaardcurven. Doel-mRNA-kopienummers zullen worden genormaliseerd ten opzichte van het referentiegenkopienummer voor elk cDNA-monster. De bovenstaande methoden zijn al beschikbaar in het laboratorium van de CIA in het Fremantle Hospital. De limiet van mRNA-detectie is 3 pg/ml voor alle cytokines

Statistische analyse: Vergelijkingen tussen de mRNA-expressie in endoscopische biopsieën genomen in week 0 en 8 (of bij stopzetting) in de behandelingsarm met tacrolimus worden uitgevoerd en vergeleken met elkaar en met die van de placebo-controlearm op dezelfde tijdstippen. De mRNA-expressieniveaus zullen worden gecorreleerd met de endoscopische en histologische ontstekingsscores. Verschillen tussen de groepen zullen worden beoordeeld met behulp van eenzijdige ANOVA op log-getransformeerde gegevens. Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van het Statistisch Pakket voor de Sociale Wetenschappen (SPSS) versie 17. Statistische significantie wordt beschouwd als p<0,05 voor alle analyses.