Rektal takrolimus vid behandling av resistent ulcerös proktit

De inflammatoriska tarmsjukdomarna (IBD) är livslånga tillstånd som ofta diagnostiseras mellan 15 och 35 år och som ökar i frekvens. I utvecklade länder var IBD-prevalensen cirka 100-220/100 000 år 2002. På senare tid är den uppskattade prevalensen av CD och UC i USA 201 respektive 238 per 100 000. Detta indikerar mer än 620 000 CD- och 730 000 UC-patienter enbart i USA. Det har också noterats att förekomsten av IBD har ökat i etniska minoriteter i Amerika under de senaste två decennierna och det förutspås att IBD, som tidigare ansågs vara en "kaukasisk sjukdom", kommer att nå jämförbara nivåer i Asien som i västländerna inom 10-15 år. En av de stora kostnaderna vid IBD-behandling är behovet av en sjukhusinläggning. Dessa har minskat för CD-patienter sekundärt till den ökande användningen av biologiska terapier, dock har antagningarna för UC fördubblats under de senaste 15 åren. IBD kostar nu den australiensiska ekonomin på 22 000 000 människor över 2,7 miljarder dollar årligen och detta är jämförbart i hela västvärlden.

Takrolimus och ciklosporin är klassiska kalcineurinhämmare och används i stor utsträckning som immunsuppressiva läkemedel med lovande resultat vid UC. Calcineurin, eller proteinfosfatas 2B (PP2B), är ett allmänt uttryckt cytosoliskt Ser/Thr-proteinfosfatas, som är mycket konserverat i eukaryoter. Den har förmågan att defosforylera ett brett spektrum av proteiner och kan reglera uttryck av interleukin (IL)-2, IL-4 och interferon (IFN) γ, såväl som att modulera aktiviteten av transkriptionsfaktorer som NF-KB. Förbättrad NF-kB-aktivitet beskrivs väl i CD och UC och inducerar det proinflammatoriska cytokinet IL-1β, IL-6 och TNFa-expression. Det är främst genom minskningen av nivåerna av dessa cytokiner som klinisk remission kan uppnås.

Effekten av oral takrolimus har undersökts vid behandling av läkemedelsresistent CD och UC. Tyvärr har majoriteten av dessa studier varit öppna märkta med endast en randomiserad kontrollerad studie rapporterad i UC. Detta visade en kortsiktig klinisk förbättring men utan en signifikant ökning av remissionsfrekvensen, potentiellt på grund av lågt patientantal. Trots detta finns det många öppna märkta studier i både UC och CD som tyder på effekt på kort sikt och med lovande data på längre sikt. Bevisen tyder dock på att dalnivån i blodet bör vara minst 10 ug/L för att uppnå bästa effekt (terapeutiskt intervall 5-20 ug/L), men ju högre dalnivån är desto mer sannolikt kommer en patient att drabbas av en negativ effekt. Dessa kan tyvärr vara många och inkluderar högt blodtryck, illamående och diarré, hematologiska avvikelser, nedsatt njurfunktion. Ökningen av andelen hudcancer är också ett problem, ett problem som stöds av djurstudier.

Användning av topikal takrolimus har varit effektiv vid behandling av perioral och perineal inflammation hos pediatriska CD-patienter med upplösning av symtomen hos 75 %. Arbete med att undersöka topikal perianal takrolimusbehandling hos vuxna CD-patienter visade också klinisk effekt, och även om takrolimus absorberas väl transdermalt, upptäcktes endast låga dalnivåer av takrolimus i blodet. I dessa preliminära studier var användningen av topikal takrolimus förknippad med mycket få biverkningar. Långvarig lokal användning, som med orala formuleringar, kan vara associerad med en ökad risk för bildning av hudcancer. Epidemiologiska bevis tyder dock på att risken är låg och lokaliserad till den takrolimusbehandlade solexponerade huden.

Den nyligen genomförda pilotstudien av vår grupp visade att 75 % (6/8) av patienterna med resistent distal kolit svarade och uppnådde en remission av sin sjukdom efter 4 och 8 veckors takrolimus rektalsalva8. En dos på 0,3 till 0,5 mg/ml 3 ml två gånger om dagen identifierades hos majoriteten av patienterna för att inducera remission. Hos dessa patienter togs dalvärdena för takrolimus regelbundet och var antingen odetekterbara (<1,5 μg/L) subterapeutiska (<5 μg/L) eller, som högst, i det låga terapeutiska intervallet (terapeutiskt intervall 5-20 μg/L) ). Salvan tolererades väl utan några systemiska biverkningar. Användning av samma rektala takrolimuspreparat hos ytterligare 8 patienter associerades också med ett kliniskt svar hos 6 patienter efter 4 veckors behandling.

Effekten av topikal takrolimus vid UC stöds ytterligare av en separat pilotstudie som undersökte topikal takrolimus hos patienter med resistent distal kolit. I denna studie en klinisk och histologisk förbättring hos 10 av 12 patienter med 4 veckor utan några större biverkningar rapporterade och preparatet tolererades väl.

METODIK

Studieläkemedel och leverans: Beredningen av takrolimus rektalsalva kommer att utföras på respektive sjukhusapotek vid varje center. Handskar och mask ska bäras vid beredningen. Koncentrationen av takrolimus i salvan ska vara 0,5 mg/ml. Fem milliliter propylenglykol kommer långsamt att blandas i den önskade mängden takrolimuspulver på en ren glasplatta. Till detta kommer 70 ml paraffin flytande BP (LP) att tillsättas gradvis genom serieutspädning och triturera tills det är jämnt blandat. Denna process kommer att upprepas med 125 ml paraffinvit mjuk BP (WSP). Den resulterande krämen kommer att packas i rör och märkas. Preparatet kommer att formuleras med LP ⁄WSP-basen för enkel rektal användning.

Läkemedelsstabilitet: Krämen tar slut efter 30 dagar i rumstemperatur eller 90 dagar vid 4-8 0C

Administrering av studieläkemedlet: Totalt 3 ml av studieläkemedlet eller placebo kommer att appliceras rektalt, via en applikator, två gånger om dagen av patienten under 8-veckorsperioden. Ansökan kommer att ske innan du går i pension och efter frukost på morgonen. För skiftarbetare kommer ansökan att ske strax innan de går i pension och efter dagens första måltid.

Doseringsschema:

1. Randomisering: Patienterna kommer att tilldelas slumpmässigt i förhållandet 1:1 för att få takrolimus eller placebo.
2. Blindning: Försökspatienterna och de kliniska utredarna kommer att bli blinda för randomiseringen.

Samtidig behandling: Rektal förberedelse kommer att avbrytas en dag innan prövningen påbörjas. Patienterna kommer att fortsätta med samma orala mediciner som de har vid studiens början.

Screeningbesök: Alla patienter kommer att underteckna informerat samtycke innan någon datainsamling. Patientdemografi kommer att registreras. Avföringsodling och mikroskopi, blodtryck (BP), fullt blodvärde (FBC), erytrocytsedimentationshastighet (ESR), C-reaktivt protein (CRP), urea, elektrolyter (U&E) och GFR kommer att tas och mätas lokalt på varje plats . Resultaten av dessa tester kommer att faxas till den centrala platsen på Fremantle sjukhus inom 3 dagar efter insamling för granskning. Fekalt kalprotektin kommer att tas och förvaras vid -200C. Dessa prover kommer att skickas i omgångar på torris var tredje månad till den centrala platsen på Fremantle Hospital för analys.

Inom 7 dagar före vecka 0 kommer en flexibel sigmoidoskopi att utföras. Två uppsättningar bilder kommer att tas vid endoskopi, ett set distalt (inom 15 cm från anus) och ett set proximalt (15-25 cm från anus). Den region som visar den värre nivån av inflammation kommer 2 biopsier att tas från varje region för histologisk analys. Biopsier kommer att fixas och blockeras på varje sjukhusplats. Alla paraffinblock kommer att skickas till Fremantle Hospital. Följer bilderna för histologisk analys. Ytterligare fyra biopsier kommer att tas från varje region för RNA-isolering. Biopsierna från varje region kommer att placeras omedelbart i 2 rör märkta 'proximal' och 'distal' innehållande RNAlater och förvaras vid -80oC. Dessa kommer sedan att skickas i omgångar på torris var tredje månad till den centrala platsen på Fremantle Hospital för analys. En fullständig Mayo-poäng kommer att beräknas för att bekräfta närvaron av aktiv UC (Mayo-poäng mellan 6 och 12 krävs för inkludering).

Vecka 0: En Mayo-poäng kommer att beräknas med hjälp av screeningens endoskopiska fynd och påbörjad behandling. Baslinje IBDQ beräknad och BP mätt

Vecka 2 och 4: En modifierad Mayo-poäng kommer att beräknas, BP tas och FBC, ESR, CRP, U&E enligt beskrivningen ovan och IBDQ bedöms. Det fekala kalprotektinet kommer att tas och förvaras vid -200C. Blod för takrolimustråget kommer att tas, serumet samlas upp och detta kommer att förvaras vid -20oC. Serumet kommer sedan att skickas på torris till den centrala platsen på Fremantle Hospital för bedömning inom 2 dagar efter insamling. Den medicinska monitorn (CIA) vid Fremantle Hospital kommer att granska alla takrolimus dalnivåer för att säkerställa patientsäkerheten.

Vecka 8 eller tillbakadragande: En flexibel sigmoidoskopi kommer att utföras ± 3 dagar i vecka 8 besök (eller vid tidigt tillbakadragande) och en fullständig Mayo-poäng beräknas. Foton och biopsier kommer att tas och behandlas enligt beskrivningen vid screeningsigmoidoskopin. Rutinmässiga FBC, U&E, ESR, CRP, BP mätt och fekalt kalprotektin enligt beskrivningen ovan

Vecka 12: Uppföljande telefonsamtal för att bedöma eventuella biverkningar. Varje histologiskt prov kommer att bedömas centralt på Fremantle Hospital av en blind specialist gastroenterologisk histopatolog. Dessa fynd kommer att korreleras med den endoskopiska poängsättningen och bilder tagna vid endoskopi.

Tidig utträde ur studien: Patienterna kan när som helst dra sig ur studien. Om patienten drar tillbaka på grund av bristande effekt av studiepreparatet 4 veckor eller mer efter besöket vecka 0, kommer de att vara berättigade till öppen topisk takrolimussalva under 4 veckor. En flexibel sigmoidoskopi för tillbakadragande kommer att krävas innan den topikala takrolimussalvan tillförs. Foton kommer att tas före biopsierna enligt beskrivningen för procedurerna vecka 0 och 8. Rutinmässiga FBC, U&E, ESR, CRP, BP mätt, takrolimus dalnivåer och fekalt kalprotektin kommer att tas efter 2 veckors behandling enligt beskrivningen ovan. Dessa patienter kommer att vara berättigade till analys för de primära och sekundära slutpunkterna

Interimsanalys: En interimsanalys av en oberoende statistiker och läkare efter att 20 patienter har genomfört det 8 veckor långa besöket kommer att göras för att bekräfta läkemedelssäkerheten och för att bedöma effekten. Detta måste krävas innan studien får fortsätta.

mRNA-expressionsnivåer: Biopsier (x4) tagna från två regioner för den distala tjocktarmen (inom 15 cm från anus och 15-25 cm från anus). Den region som innehåller den värre inflammationen som sågs vid endoskopisk undersökning vid vecka 0 och 8 (eller vid tidig utsättning) kommer att ha noterats. Alla prover har omedelbart placerats i RNA senare och lagrats vid -800°C innan de överförs på torris till den centrala platsen vid Fremantle Hospital. Nivåer av TNFa, IFN-y, IL-1β, IL-2, IL4, IL-10 och IL-6 mRNA-uttryck kommer att bestämmas på varje grupp av prover. Totalt RNA kommer att isoleras och DNas-behandlas med Qiagen 96 RNeasy®-kitet (Qiagen, Clifton Hill, Australien) enligt tillverkarens instruktioner. Kvaliteten på RNA-proverna kommer att verifieras, omvänd transkription utförs och cDNA kvantifieras genom realtids-PCR med hjälp av QuantiTect SYBR Green Master Mix (Qiagen) på ABI PRISM 7900HT (Applied Biosystems). Specifika primrar för mRNA kommer att användas. Analys av dissociationskurvan kommer att bekräfta specificiteten för amplifieringen och antal kopior kommer att bestämmas från plasmid- eller PCR-produktstandardkurvor. Antal mRNA-kopior kommer att normaliseras mot referensgenkopiantal för varje cDNA-prov. Ovanstående metoder finns redan tillgängliga i CIA:s laboratorium på Fremantle Hospital. Gränsen för mRNA-detektion är 3 pg/ml för alla cytokiner

Statistisk analys: Jämförelser mellan mRNA-uttrycket i endoskopiska biopsier tagna vid vecka 0 och 8 (eller vid utsättning) i takrolimusbehandlingsarmen kommer att göras och jämföras med varandra och mot de från placebokontrollarmen vid samma tidpunkter. mRNA-expressionsnivåerna kommer att korreleras med de endoskopiska och histologiska inflammatoriska poängen. Skillnader mellan grupperna kommer att bedömas med envägs ANOVA på loggtransformerade data. Statistisk analys kommer att utföras med hjälp av Statistiska paketet för samhällsvetenskap (SPSS) version 17. Statistisk signifikans anses vara p<0,05 för alla analyser.