Traitement de l'Hypotension du Prématurité (TOHOP) (TOHOP)

Justification : L'hypotension chez le nourrisson très prématuré (âge gestationnel [AG] < 32 semaines) est un problème clinique fréquent. Bien qu'aucun véritable consensus n'ait été atteint sur la définition de l'hypotension chez le grand prématuré, en pratique clinique, une pression artérielle (TA) moyenne en mmHg inférieure à l'âge GA en semaines est considérée comme le point de départ d'un traitement anti-hypotenseur. Cependant, bien qu'il existe une association entre l'hypotension néonatale et la mortalité et la morbidité, il n'y a aucune preuve de causalité entre l'hypotension et la mortalité et la morbidité néonatales (y compris les résultats neurodéveloppementaux à 2 et 3 ans). De plus, l'utilisation de la PA moyenne seule comme indication du traitement de l'atteinte cardiovasculaire néonatale sans tenir compte des informations sur l'état de la perfusion tissulaire peut entraîner une exposition inutile des nouveau-nés à des médicaments vasoactifs puissants pouvant nuire à ces patients extrêmement vulnérables.

Objectif : Comparer la mortalité néonatale et les résultats neurodéveloppementaux à court terme (indices IRM avancés de lésion cérébrale structurelle à 40 semaines d'AG) et à long terme (échelles de Bayley du développement du nourrisson III [BSID-III] à 24 mois) entre deux groupes de nourrissons très prématurés présentant une hypotension sans preuves cliniques et de laboratoire d'une perfusion tissulaire compromise au cours des 72 premières heures postnatales (3 jours). L'hypotension sera définie comme la TA moyenne (en mm Hg) inférieure à l'AG du nourrisson (en semaines). Les patients randomisés dans le "groupe A" seront traités conformément à la politique de traitement en vigueur dans l'unité de soins intensifs néonatals (USIN) du Wilhelmina Children's Hospital/University Medical Center Utrecht (UMCU) tandis que le "groupe B" ne recevra aucun soutien cardiovasculaire en cas d'hypotension à moins qu'ils aient une TA moyenne inférieure à la limite actuelle moins 5 mmHg et/ou des preuves d'une altération de la perfusion tissulaire et de la fonction des organes cibles et répondent donc aux critères établis (voir ci-dessous).

Conception de l'étude : Une étude de cohorte randomisée en non aveugle dans un seul centre dans l'USIN de l'UMCU de nouveau-nés prématurés <30 semaines de gestation pendant les jours postnatals 0 à 3.

Population étudiée : Tous les prématurés avec un AG < 30 semaines admis le jour de la vie postnatale 0 à l'USIN de l'UMCU. Les patients seront pris en charge en fonction de leur randomisation dans le groupe A ou B jusqu'à la fin du troisième jour postnatal.

Intervention Les patients randomisés dans le "Groupe A" seront traités pour hypotension selon le protocole de traitement en vigueur à l'USIN de l'UMCU. Les patients randomisés dans le « groupe B » ne recevront aucun traitement de soutien cardiovasculaire, quelle que soit leur valeur de PA, à moins que leur PA moyenne ne soit > 5 mmHg en dessous de l'AG en semaines pendant 30 minutes et/ou qu'ils aient des preuves cliniques indirectes ou de laboratoire directes d'hypoperfusion tissulaire et/ou dysfonctionnement des organes cibles (c.-à-d. rScO2 est < 50 % malgré une assistance ventilatoire optimisée et l'administration de FiO2, lactate plasmatique > 6 mmol/L ; et/ou débit urinaire < 0,6 mL/kg/heure).

Comme le CO2 est le régulateur le plus puissant du débit sanguin cérébral (CBF), il est compréhensible que les changements de la tension artérielle en CO2 (PaCO2) aient été associés à une incidence accrue d'hémorragie péri-intraventriculaire (PIVH) chez les nouveau-nés prématurés présentant une hypercapnie importante et une hypercapnie blanche. blessure à la matière (leucomalacie périventriculaire; PVL) chez les nouveau-nés prématurés présentant une hypocapnie au cours de la période postnatale immédiate. Par conséquent, dans la présente étude, la ventilation sera suivie de près et les valeurs de PaCO2 surveillées et tentées de rester dans les limites normales (40 à 50 mmHg) pendant les trois premiers jours postnatals pour contrôler l'impact potentiel de cette variable confusionnelle dans la mesure où en ce qui concerne les critères de jugement primaires et secondaires (voir ci-dessous).

Paramètres/critères principaux de l'étude : Déterminer si l'abstention (groupe B) d'un traitement anti-hypotenseur a un effet négatif, positif ou nul sur le résultat composite de la mortalité et du résultat neurodéveloppemental (déterminé par BSID-III) à l'âge de 24 mois. Les mesures de résultats secondaires comprendront 1) les différences entre les groupes dans l'incidence de PIVH au cours des 7 premiers jours postnatals détectés par échographie crânienne, 2) les différences dans l'incidence des lésions de la substance blanche PVL et des lésions de la substance grise non détectées dans les 7 premiers jours par échographie utilisant des paramètres IRM avancés du cerveau à l'âge postmenstruel ajusté de 40 semaines ainsi que la capacité de maintenir l'autorégulation du DSC pendant les trois premiers jours postnatals.