Behandling av hypotoni av prematuritet (TOHOP) (TOHOP)

Motivering: Hypotoni hos det mycket för tidigt födda barnet (gestationsålder [GA] <32 veckor) är ett ofta förekommande kliniskt problem. Även om ingen verklig konsensus har nåtts om definitionen av hypotoni hos det mycket prematura barnet, anses i klinisk praxis ett medelblodtryck (BP) i mmHg lägre än GA-åldern i veckor vara utgångspunkten för antihypotensiv behandling. Men även om det finns ett samband mellan neonatal hypotoni och mortalitet och morbiditet, finns det inga tecken på orsakssamband mellan hypotoni och neonatal mortalitet och morbiditet (inklusive neuroutvecklingsresultat vid 2 och 3 års ålder). Att använda enbart genomsnittligt blodtryck som indikation på behandling av neonatal kardiovaskulär kompromiss utan att ta hänsyn till information om status för vävnadsperfusion kan leda till onödig exponering av nyfödda för kraftfulla vasoaktiva mediciner som potentiellt kan orsaka skada på dessa extremt sårbara patienter.

Syfte: Att jämföra neonatal dödlighet och kortsiktig (avancerad MRT-index för strukturell hjärnskada vid 40 veckors GA) och långsiktiga neuroutvecklingsresultat (Bayley-skalor för spädbarnsutveckling III [BSID-III] vid 24 månader) mellan två grupper av mycket för tidigt födda barn som uppvisar hypotoni utan kliniska och laboratoriemässiga bevis på försämrad vävnadsperfusion under de första 72 postnatala timmarna (3 dagar). Hypotoni kommer att definieras som det genomsnittliga blodtrycket (i mm Hg) lägre än spädbarnets GA (i veckor). Patienter som randomiserats till "Grupp A" kommer att behandlas enligt behandlingspolicyn som är verksam på neonatalintensivvårdsavdelningen (NICU) vid Wilhelmina Children's Hospital/University Medical Center Utrecht (UMCU) medan "Grupp B" inte kommer att få något kardiovaskulärt stöd för hypotoni såvida de inte har ett genomsnittligt blodtryck som är lägre än den aktuella gränsen minus 5 mmHg och/eller tecken på försämrad vävnadsperfusion och ändorganfunktion och därmed uppfyller fastställda kriterier (se nedan).

Studiedesign: En enda-center randomiserad icke-blind kohortstudie på NICU vid UMCU av prematura nyfödda <30 veckors graviditet under postnatala dagar 0 till 3.

Studiepopulation: Alla prematura spädbarn med en GA på <30 veckor inlagda på dagen för postnatal liv 0 till NICU vid UMCU. Patienterna kommer att hanteras enligt deras randomisering till grupp A eller B fram till slutet av postnatal dag 3.

Intervention Patienter som randomiserats till "Grupp A" kommer att behandlas för hypotoni enligt det behandlingsprotokoll som gäller på NICU vid UMCU. Patienter som randomiserats till "Grupp B" kommer inte att få någon kardiovaskulär understödjande behandling oavsett deras blodtrycksvärde såvida inte deras genomsnittliga blodtryck är >5 mmHg under GA på veckor i 30 minuter och/eller de har indirekta kliniska eller direkta laboratoriebevis på vävnadshyperfusion och/eller end-organ dysfunktion (dvs. rScO2 är <50 % trots optimerat ventilationsstöd och FiO2-administrering, plasmalaktat >6 mmol/L; och/eller urinproduktion <0,6 ml/kg/timme).

Eftersom CO2 är den mest potenta regulatorn av cerebralt blodflöde (CBF), är det förståeligt varför förändringar i arteriell CO2-spänning (PaCO2) har associerats med ökad förekomst av peri-intraventrikulär blödning (PIVH) hos prematura nyfödda med signifikant hyperkapni och med vit materiaskada (periventrikulär leukomalaci; PVL) hos prematura nyfödda med hypokapni under den omedelbara postnatala perioden. Därför kommer ventilationen i denna studie att följas noggrant och PaCO2-värden övervakas och försöka hållas inom normala gränser (40-50 mmHg) under de tre första postnatala dagarna för att kontrollera den potentiella påverkan av denna störande variabel så långt. när det gäller de primära och sekundära utfallsmåtten (se nedan).

Huvudstudieparametrar/endpoints: Att avgöra om avstå från antihypotensiv behandling har en negativ, positiv eller ingen effekt på det sammansatta utfallet av mortalitet och neuroutvecklingsutfall (bestämt av BSID-III) vid 24 månaders ålder. Sekundära utfallsmått kommer att inkludera 1) skillnader mellan grupperna i incidensen av PIVH under de första 7 postnatala dagarna som upptäcks med huvudultraljud, 2) skillnader i förekomsten av vitsubstansskada PVL och gråsubstansskada som inte upptäckts inom de första 7 dagarna av ultraljud med hjälp av avancerade MRI-parametrar av hjärnan vid den justerade postmenstruella åldern på 40 veckor samt förmågan att upprätthålla CBF-autoreglering under de tre första postnatala dagarna.