Tratamiento de la Hipotensión del Prematuro (TOHOP) (TOHOP)

Justificación: La hipotensión en el recién nacido muy prematuro (edad gestacional [GA] <32 semanas) es un problema clínico frecuente. Aunque no se ha llegado a un consenso real sobre la definición de hipotensión en el recién nacido muy prematuro, en la práctica clínica se considera como punto de partida para el tratamiento antihipotensivo una presión arterial (PA) media en mmHg inferior a la edad de la EG en semanas. Sin embargo, aunque existe una asociación entre la hipotensión neonatal y la mortalidad y morbilidad, no hay evidencia de causalidad entre la hipotensión y la mortalidad y morbilidad neonatal (incluido el resultado del desarrollo neurológico a los 2 y 3 años de edad). Además, el uso exclusivo de la PA media como indicación del tratamiento del compromiso cardiovascular neonatal sin tener en cuenta la información sobre el estado de la perfusión tisular puede llevar a una exposición innecesaria de los recién nacidos a medicamentos vasoactivos potentes que pueden causar daño a estos pacientes extremadamente vulnerables.

Objetivo: Comparar la mortalidad neonatal y los resultados del desarrollo neurológico a corto plazo (índices de resonancia magnética avanzada de lesión cerebral estructural a las 40 semanas de gestación) y a largo plazo (escala de desarrollo infantil III [BSID-III] de Bayley a los 24 meses) entre dos grupos de Recién nacidos muy prematuros que presentan hipotensión sin evidencia clínica y de laboratorio de perfusión tisular comprometida durante las primeras 72 horas posnatales (3 días). La hipotensión se definirá como la PA media (en mm Hg) inferior a la EG del lactante (en semanas). Los pacientes asignados al azar al "Grupo A" serán tratados de acuerdo con la política de tratamiento vigente en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital Infantil Wilhelmina/Centro Médico Universitario de Utrecht (UMCU), mientras que el "Grupo B" no recibirá apoyo cardiovascular para la hipotensión. a menos que tengan una PA media inferior al límite actual menos 5 mmHg y/o evidencia de perfusión tisular comprometida y función del órgano final y, por lo tanto, cumplan con los criterios establecidos (ver más abajo).

Diseño del estudio: un estudio de cohorte aleatorizado no ciego de un solo centro en la NICU en la UMCU de recién nacidos prematuros <30 semanas de gestación durante los días postnatales 0 a 3.

Población de estudio: todos los recién nacidos prematuros con una EG de <30 semanas admitidos el día de vida posnatal 0 en la UCIN de la UMCU. Los pacientes serán manejados de acuerdo con su aleatorización al Grupo A o B hasta el final del día 3 posnatal.

Intervención Los pacientes asignados al azar al "Grupo A" serán tratados por hipotensión de acuerdo con el protocolo de tratamiento operativo en la UCIN de la UMCU. Los pacientes aleatorizados al "Grupo B" no recibirán terapia de apoyo cardiovascular, independientemente de su valor de PA, a menos que su PA media sea >5 mmHg por debajo de la GA en semanas durante 30 minutos y/o tengan evidencia clínica indirecta o de laboratorio directa de hipoperfusión tisular y/o disfunción de órgano final (es decir, rScO2 es <50 % a pesar de soporte ventilatorio optimizado y administración de FiO2, lactato plasmático >6 mmol/L; y/o diuresis <0,6 ml/kg/hora).

Dado que el CO2 es el regulador más potente del flujo sanguíneo cerebral (FSC), es comprensible por qué los cambios en la tensión arterial de CO2 (PaCO2) se han asociado con una mayor incidencia de hemorragia periintraventricular (PIVH) en recién nacidos prematuros con hipercapnia significativa y blanco. lesión de la materia (leucomalacia periventricular; PVL) en recién nacidos prematuros con hipocapnia durante el período posnatal inmediato. Por lo tanto, en el presente estudio, se seguirá de cerca la ventilación y se controlarán los valores de PaCO2 y se intentará mantenerlos dentro de los límites normales (40 a 50 mmHg) durante los primeros tres días posnatales para controlar el impacto potencial de esta variable de confusión en la medida de lo posible. en lo que respecta a las medidas de resultado primarias y secundarias (ver a continuación).

Principales parámetros/criterios de valoración del estudio: Determinar si la abstención (grupo B) del tratamiento antihipotensivo tiene un efecto negativo, positivo o nulo en el resultado compuesto de mortalidad y resultado del desarrollo neurológico (determinado por BSID-III) a los 24 meses de edad. Las medidas de resultado secundarias incluirán 1) diferencias entre los grupos en la incidencia de PIVH durante los primeros 7 días posnatales detectados por ecografía de la cabeza, 2) diferencias en la incidencia de lesión de la sustancia blanca PVL y lesión de la sustancia gris no detectada dentro de los primeros 7 días por ultrasonido utilizando parámetros avanzados de resonancia magnética del cerebro a la edad posmenstrual ajustada de 40 semanas, así como la capacidad de mantener la autorregulación del FSC durante los primeros tres días posnatales.