Leczenie niedociśnienia wcześniaków (TOHOP) (TOHOP)

Uzasadnienie: Niedociśnienie tętnicze u bardzo wcześniaków (wiek ciążowy <32 tyg.) jest często występującym problemem klinicznym. Chociaż nie osiągnięto prawdziwego konsensusu co do definicji niedociśnienia u wcześniaka, w praktyce klinicznej za punkt wyjścia do leczenia hipotensyjnego uważa się średnie ciśnienie krwi (BP) w mmHg niższe niż wiek GA w tygodniach. Jednakże, chociaż istnieje związek między niedociśnieniem noworodków a śmiertelnością i zachorowalnością, nie ma dowodów na związek przyczynowy między niedociśnieniem a śmiertelnością i zachorowalnością noworodków (w tym wynikiem neurorozwojowym w wieku 2 i 3 lat). Ponadto stosowanie samego średniego BP jako wskazania do leczenia zaburzeń sercowo-naczyniowych u noworodków bez uwzględnienia informacji o stanie perfuzji tkanek może prowadzić do niepotrzebnego narażania noworodków na silnie wazoaktywne leki, które potencjalnie mogą zaszkodzić tym wyjątkowo wrażliwym pacjentom.

Cel: Porównanie śmiertelności noworodków i krótkoterminowych (zaawansowane wskaźniki MRI strukturalnego uszkodzenia mózgu po 40 tygodniach GA) i długoterminowych wyników neurorozwojowych (skale Bayleya rozwoju niemowląt III [BSID-III] po 24 miesiącach) między dwiema grupami bardzo wcześniaków z niedociśnieniem bez klinicznych i laboratoryjnych dowodów upośledzonej perfuzji tkanek w ciągu pierwszych 72 godzin po urodzeniu (3 dni). Niedociśnienie zostanie zdefiniowane jako średnie BP (w mm Hg) niższe niż GA niemowlęcia (w tygodniach). Pacjenci przydzieleni losowo do „Grupy A” będą leczeni zgodnie z polityką leczenia obowiązującą na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodków (OIOM) Szpitala Dziecięcego/Uniwersyteckiego Centrum Medycznego Wilhelmina w Utrechcie (UMCU), podczas gdy „Grupa B” nie otrzyma wspomagania układu sercowo-naczyniowego w przypadku niedociśnienia chyba że mają średnie BP niższe niż aktualna granica minus 5 mmHg i/lub dowody upośledzonej perfuzji tkanek i funkcji narządów końcowych, a tym samym spełniają ustalone kryteria (patrz poniżej).

Projekt badania: Jednoośrodkowe, randomizowane, nieślepe badanie kohortowe na OIOM-ie UMCU z udziałem wcześniaków <30 tygodnia ciąży w dniach od 0 do 3 po urodzeniu.

Badana populacja: Wszystkie wcześniaki z GA <30 tygodni przyjęte w dniu życia poporodowego 0 na OIOM UMCU. Pacjenci będą leczeni zgodnie z ich randomizacją do grupy A lub B do końca 3. dnia po urodzeniu.

Interwencja Pacjenci przydzieleni losowo do „Grupy A” będą leczeni z powodu niedociśnienia zgodnie z protokołem leczenia obowiązującym na OIOM-ie UMCU. Pacjenci przydzieleni losowo do „Grupy B” nie otrzymają leczenia wspomagającego układ sercowo-naczyniowy, niezależnie od wartości BP, chyba że ich średnie BP jest >5 mmHg poniżej GA w tygodniach przez 30 minut i/lub mają pośrednie kliniczne lub bezpośrednie laboratoryjne dowody na hipoperfuzję tkanek i/lub dysfunkcja narządów końcowych (tj. rScO2 wynosi <50% pomimo zoptymalizowanego wspomagania wentylacji i podawania FiO2, mleczan w osoczu >6 mmol/l; i (lub) wydalanie moczu <0,6 ml/kg/godz.).

Ponieważ CO2 jest najsilniejszym regulatorem mózgowego przepływu krwi (CBF), zrozumiałe jest, dlaczego zmiany ciśnienia tętniczego CO2 (PaCO2) były związane ze zwiększoną częstością występowania krwotoku okołokomorowego (PIVH) u wcześniaków ze znaczną hiperkapnią i białymi krwinkami. uszkodzenie materii (leukomalacja okołokomorowa; PVL) u wcześniaków z hipokapnią w okresie bezpośrednio po urodzeniu. Dlatego w niniejszym badaniu wentylacja będzie ściśle śledzona, a wartości PaCO2 monitorowane i będą starały się utrzymać w granicach normy (40 do 50 mmHg) podczas pierwszych trzech dni po urodzeniu, aby kontrolować potencjalny wpływ tej zakłócającej zmiennej do jeśli chodzi o miary wyniku pierwotnego i wtórnego (patrz poniżej).

Główne parametry badania/punkty końcowe: Określenie, czy powstrzymanie się (grupa B) od leczenia przeciwhipotensyjnego ma negatywny, pozytywny lub brak wpływu na złożony wynik śmiertelności i wynik neurorozwojowy (określony za pomocą BSID-III) w wieku 24 miesięcy. Wtórne pomiary wyników będą obejmować 1) różnice między grupami w częstości występowania PIVH w ciągu pierwszych 7 dni po urodzeniu wykrytej za pomocą ultrasonografii głowy, 2) różnice w częstości występowania uszkodzenia istoty białej PVL i uszkodzenia istoty szarej niewykrytego w ciągu pierwszych 7 dni przez USG z wykorzystaniem zaawansowanych parametrów MRI mózgu w skorygowanym wieku pomiesiączkowym 40 tygodni oraz zdolności do utrzymania autoregulacji CBF w ciągu pierwszych trzech dni po urodzeniu.