Behandeling van hypotensie bij prematuren (TOHOP) (TOHOP)

Achtergrond: Hypotensie bij zeer premature baby's (zwangerschapsduur [GA] <32 weken) is een veel voorkomend klinisch probleem. Hoewel er geen echte consensus is bereikt over de definitie van hypotensie bij zeer premature baby's, wordt in de klinische praktijk een gemiddelde bloeddruk (BP) in mmHg lager dan de GA-leeftijd in weken beschouwd als het startpunt voor antihypotensieve therapie. Hoewel er een verband bestaat tussen neonatale hypotensie en mortaliteit en morbiditeit, is er geen bewijs voor een oorzakelijk verband tussen hypotensie en neonatale mortaliteit en morbiditeit (inclusief neurologische ontwikkelingsresultaten op de leeftijd van 2 en 3 jaar). Bovendien kan het gebruik van alleen de gemiddelde bloeddruk als indicatie voor de behandeling van neonatale cardiovasculaire complicaties, zonder rekening te houden met informatie over de status van weefselperfusie, leiden tot onnodige blootstelling van pasgeborenen aan krachtige vasoactieve medicatie die mogelijk schade toebrengt aan deze uiterst kwetsbare patiënten.

Doelstelling: Het vergelijken van neonatale sterfte en neurologische ontwikkelingsresultaten op korte termijn (geavanceerde MRI-indices van structureel hersenletsel na 40 weken) en neurologische ontwikkelingsresultaten op lange termijn (Bayley-schalen van zuigelingenontwikkeling III [BSID-III] na 24 maanden) tussen twee groepen van zeer vroeg geboren baby's met hypotensie zonder klinisch en laboratoriumbewijs van aangetaste weefselperfusie gedurende de eerste 72 postnatale uren (3 dagen). Hypotensie wordt gedefinieerd als de gemiddelde BP (in mm Hg) lager dan de GA van de baby (in weken). Patiënten gerandomiseerd naar "Groep A" worden behandeld volgens het behandelbeleid op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) van het Wilhelmina Kinderziekenhuis/Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU), terwijl "Groep B" geen cardiovasculaire ondersteuning krijgt voor hypotensie tenzij ze een gemiddelde bloeddruk hebben die lager is dan de huidige limiet min 5 mmHg en/of bewijs van aangetaste weefselperfusie en eindorgaanfunctie en dus voldoen aan vastgestelde criteria (zie hieronder).

Onderzoeksopzet: een gerandomiseerde, niet-geblindeerde cohortstudie in één centrum in de NICU van het UMCU van premature neonaten <30 weken zwangerschap tijdens postnatale dagen 0 tot 3.

Studiepopulatie: Alle premature baby's met een GA van <30 weken opgenomen op dag van het postnatale leven 0 op de NICU van het UMCU. Patiënten zullen worden beheerd volgens hun randomisatie naar Groep A of B tot het einde van postnatale dag 3.

Interventie Patiënten gerandomiseerd naar "Groep A" worden behandeld voor hypotensie volgens het behandelprotocol dat op de NICU van het UMCU geldt. Patiënten gerandomiseerd naar "Groep B" krijgen geen cardiovasculaire ondersteunende therapie, ongeacht hun BP-waarde, tenzij hun gemiddelde BP gedurende 30 minuten >5 mmHg onder GA ligt in weken en/of er indirect klinisch of direct laboratoriumbewijs is van weefselhyperfusie en/of disfunctie van eindorganen (d.w.z. rScO2 is <50% ondanks geoptimaliseerde beademingsondersteuning en FiO2-toediening, plasmalactaat >6 mmol/L; en/of urineproductie <0,6 ml/kg/uur).

Aangezien CO2 de krachtigste regulator van de cerebrale bloedstroom (CBF) is, is het begrijpelijk waarom veranderingen in de arteriële CO2-spanning (PaCO2) in verband zijn gebracht met een verhoogde incidentie van peri-intraventriculaire bloeding (PIVH) bij te vroeg geboren neonaten met significante hypercapnie en met witte bloedcellen. materieletsel (periventriculaire leukomalacie; PVL) bij premature neonaten met hypocapnie tijdens de onmiddellijke postnatale periode. Daarom zal in de huidige studie de beademing nauwlettend worden gevolgd en de PaCO2-waarden worden gecontroleerd en getracht binnen de normale limieten (40 tot 50 mmHg) te worden gehouden tijdens de eerste drie postnatale dagen om de mogelijke impact van deze verstorende variabele zo goed mogelijk te controleren. wat de primaire en secundaire uitkomstmaten betreft (zie hieronder).

Belangrijkste onderzoeksparameters/eindpunten: Om te bepalen of het afzien (groep B) van antihypotensieve behandeling een negatief, positief of geen effect heeft op de samengestelde uitkomst van mortaliteit en neurologische uitkomst (bepaald door BSID-III) op een leeftijd van 24 maanden. Secundaire uitkomstmaten omvatten 1) verschillen tussen de groepen in de incidentie van PIVH tijdens de eerste 7 postnatale dagen gedetecteerd door echografie van het hoofd, 2) verschillen in de incidentie van witte stof letsel PVL en grijze stof letsel niet gedetecteerd binnen de eerste 7 dagen door echografie met behulp van geavanceerde MRI-parameters van de hersenen op de aangepaste postmenstruele leeftijd van 40 weken, evenals het vermogen om CBF-autoregulatie te handhaven gedurende de eerste drie postnatale dagen.