Behandling af hypotension af præmaturitet (TOHOP) (TOHOP)

Begrundelse: Hypotension hos det meget præmature spædbarn (gestational alder [GA] <32 uger) er et hyppigt forekommende klinisk problem. Selvom der ikke er opnået reel konsensus om definitionen af ​​hypotension hos det meget præmature barn, anses i klinisk praksis et gennemsnitligt blodtryk (BP) i mmHg lavere end GA-alderen i uger for at være udgangspunktet for antihypotensiv behandling. Men selvom der eksisterer en sammenhæng mellem neonatal hypotension og mortalitet og morbiditet, er der ingen tegn på årsagssammenhæng mellem hypotension og neonatal mortalitet og morbiditet (inklusive neuroudviklingsudfald ved 2 og 3 års alderen). Derudover kan brug af middel BP alene som indikation på behandling af neonatalt kardiovaskulært kompromittering uden at tage hensyn til oplysninger om status for vævsperfusion føre til unødvendig eksponering af nyfødte for kraftig vasoaktiv medicin, der potentielt kan forårsage skade på disse ekstremt sårbare patienter.

Formål: At sammenligne neonatal dødelighed og kortsigtet (avanceret MR-indeks for strukturel hjerneskade ved 40 ugers GA) og langsigtede neuroudviklingsresultater (Bayley-skalaer for spædbørns udvikling III [BSID-III] efter 24 måneder) mellem to grupper af meget præmature spædbørn med hypotension uden kliniske og laboratoriemæssige tegn på kompromitteret vævsperfusion i løbet af de første 72 postnatale timer (3 dage). Hypotension vil blive defineret som den gennemsnitlige BP (i mm Hg) lavere end spædbarnets GA (i uger). Patienter, der er randomiseret til "Gruppe A" vil blive behandlet i henhold til behandlingspolitikken, der er gældende på Neonatal Intensive Care Unit (NICU) på Wilhelmina Children's Hospital/University Medical Center Utrecht (UMCU), mens "Gruppe B" ikke vil modtage kardiovaskulær støtte til hypotension medmindre de har et gennemsnitligt BP, der er lavere end den aktuelle grænse minus 5 mmHg og/eller tegn på kompromitteret vævsperfusion og end-organfunktion og dermed opfylder etablerede kriterier (se nedenfor).

Studiedesign: Et enkeltcenter randomiseret, ikke-blindet kohortestudie i NICU på UMCU af præmature nyfødte <30 ugers svangerskab under postnatale dag 0 til 3.

Undersøgelsespopulation: Alle præmature spædbørn med en GA på <30 uger indlagt på dagen for det postnatale liv 0 på NICU på UMCU. Patienterne vil blive behandlet i henhold til deres randomisering til gruppe A eller B indtil slutningen af ​​postnatal dag 3.

Intervention Patienter randomiseret til "Gruppe A" vil blive behandlet for hypotension i henhold til behandlingsprotokollen, der gælder i NICU på UMCU. Patienter randomiseret til "Gruppe B" vil ikke modtage kardiovaskulær understøttende behandling uanset deres blodtryksværdi, medmindre deres gennemsnitlige blodtryk er >5 mmHg under GA i uger i 30 minutter, og/eller de har indirekte kliniske eller direkte laboratoriebeviser for vævshyperfusion og/eller end-organ dysfunktion (dvs. rScO2 er <50% på trods af optimeret ventilatorisk støtte og FiO2-administration, plasmalaktat >6 mmol/L; og/eller urinproduktion <0,6 ml/kg/time).

Da CO2 er den mest potente regulator af cerebral blodgennemstrømning (CBF), er det forståeligt, hvorfor ændringer i arteriel CO2-spænding (PaCO2) er blevet forbundet med øget forekomst af peri-intraventrikulær blødning (PIVH) hos præmature nyfødte med signifikant hyperkapni og med hvid stofskade (periventrikulær leukomalaci; PVL) hos præmature nyfødte med hypocapni i den umiddelbare postnatale periode. Derfor vil ventilationen i denne undersøgelse blive fulgt nøje, og PaCO2-værdier overvåges og forsøges holdt inden for normale grænser (40-50 mmHg) i løbet af de første tre postnatale dage for at kontrollere den potentielle påvirkning af denne forvirrende variabel indtil videre. hvad angår de primære og sekundære resultatmål (se nedenfor).

Hovedundersøgelsesparametre/endepunkter: At afgøre, om afståelse (gruppe B) fra antihypotensiv behandling har en negativ, positiv eller ingen effekt på det sammensatte udfald af dødelighed og neuroudviklingsudfald (bestemt ved BSID-III) ved 24 måneders alderen. Sekundære udfaldsmål vil omfatte 1) forskelle mellem grupperne i forekomsten af ​​PIVH i løbet af de første 7 postnatale dage påvist ved hovedultralyd, 2) forskelle i forekomsten af ​​skader med hvid substans PVL og grå substans skade, der ikke blev opdaget inden for de første 7 dage af ultralyd ved hjælp af avancerede MR-parametre af hjernen ved den justerede postmenstruelle alder på 40 uger samt evnen til at opretholde CBF-autoregulering i løbet af de første tre postnatale dage.