Behandling av hypotensjon av prematuritet (TOHOP) (TOHOP)

Begrunnelse: Hypotensjon hos svært premature spedbarn (gestasjonsalder [GA] <32 uker) er et hyppig forekommende klinisk problem. Selv om det ikke er oppnådd reell konsensus om definisjonen av hypotensjon hos det svært premature barnet, anses i klinisk praksis et gjennomsnittlig blodtrykk (BP) i mmHg lavere enn GA-alderen i uker å være utgangspunktet for antihypotensiv behandling. Selv om det eksisterer en assosiasjon mellom neonatal hypotensjon og mortalitet og sykelighet, er det ingen bevis på årsakssammenheng mellom hypotensjon og neonatal mortalitet og morbiditet (inkludert nevroutviklingsutfall ved 2 og 3 års alder). I tillegg kan bruk av gjennomsnittlig BP alene som indikasjon på behandling av neonatal kardiovaskulær kompromiss uten å ta hensyn til informasjon om status for vevsperfusjon føre til unødvendig eksponering av nyfødte for kraftige vasoaktive medisiner som potensielt kan forårsake skade på disse ekstremt sårbare pasientene.

Mål: Å sammenligne neonatal dødelighet og kortsiktig (avanserte MR-indekser for strukturell hjerneskade ved 40 ukers GA) og langsiktige nevroutviklingsresultater (Bayley-skalaer for spedbarnsutvikling III [BSID-III] ved 24 måneder) mellom to grupper av svært premature spedbarn med hypotensjon uten kliniske og laboratoriemessige bevis for kompromittert vevsperfusjon i løpet av de første 72 postnatale timene (3 dager). Hypotensjon vil bli definert som gjennomsnittlig BP (i mm Hg) lavere enn spedbarnets GA (i uker). Pasienter som er randomisert til "Gruppe A" vil bli behandlet i henhold til behandlingspolitikken som er operativ i Neonatal Intensive Care Unit (NICU) ved Wilhelmina Children's Hospital/University Medical Center Utrecht (UMCU), mens "Gruppe B" ikke vil motta kardiovaskulær støtte for hypotensjon med mindre de har en gjennomsnittlig BP lavere enn gjeldende grense minus 5 mmHg og/eller bevis på kompromittert vevsperfusjon og endeorganfunksjon og dermed oppfyller etablerte kriterier (se nedenfor).

Studiedesign: En enkeltsenter randomisert, ikke-blind kohortstudie i NICU ved UMCU av premature nyfødte <30 ukers svangerskap i løpet av postnatale dager 0 til 3.

Studiepopulasjon: Alle premature spedbarn med en GA på <30 uker innlagt på dagen etter fødselen 0 til NICU ved UMCU. Pasienter vil bli administrert i henhold til deres randomisering til gruppe A eller B frem til slutten av postnatal dag 3.

Intervensjon Pasienter randomisert til "Gruppe A" vil bli behandlet for hypotensjon i henhold til behandlingsprotokollen som er operativ i NICU ved UMCU. Pasienter som er randomisert til "Gruppe B" vil ikke motta kardiovaskulær støttende terapi uavhengig av BP-verdien med mindre deres gjennomsnittlige BP er >5 mmHg under GA i uker i 30 minutter og/eller de har indirekte kliniske eller direkte laboratoriebevis på vevshyperfusjon og/eller endeorgandysfunksjon (dvs. rScO2 er <50 % til tross for optimalisert ventilasjonsstøtte og FiO2-administrasjon, plasmalaktat >6 mmol/L; og/eller urinproduksjon <0,6 ml/kg/time).

Siden CO2 er den mest potente regulatoren av cerebral blodstrøm (CBF), er det forståelig hvorfor endringer i arteriell CO2-spenning (PaCO2) har blitt assosiert med økt forekomst av peri-intraventrikulær blødning (PIVH) hos premature nyfødte med betydelig hyperkapni og med hvit materieskade (periventrikulær leukomalacia; PVL) hos premature nyfødte med hypokapni i den umiddelbare postnatale perioden. Derfor, i denne studien, vil ventilasjon følges nøye og PaCO2-verdier overvåkes og forsøkes holdt innenfor normale grenser (40-50 mmHg) i løpet av de tre første postnatale dagene for å kontrollere den potensielle effekten av denne forvirrende variabelen så langt. når det gjelder de primære og sekundære utfallsmålene (se nedenfor).

Hovedstudieparametere/endepunkter: For å bestemme om det å avstå (gruppe B) fra antihypotensiv behandling har negativ, positiv eller ingen effekt på det sammensatte utfallet av dødelighet og nevroutviklingsutfall (bestemt av BSID-III) ved 24 måneders alder. Sekundære utfallsmål vil inkludere 1) forskjeller mellom gruppene i forekomst av PIVH i løpet av de første 7 postnatale dagene påvist ved hodeultralyd, 2) forskjeller i forekomst av hvitstoffskade PVL og gråstoffskade som ikke ble oppdaget innen de første 7 dagene av ultralyd ved bruk av avanserte MR-parametre av hjernen ved justert postmenstruell alder på 40 uker samt evnen til å opprettholde CBF-autoregulering i løpet av de tre første postnatale dagene.