Trattamento dell'ipotensione del prematuro (TOHOP) (TOHOP)

Razionale: L'ipotensione nel neonato molto pretermine (età gestazionale [GA] <32 settimane) è un problema clinico frequente. Sebbene non sia stato raggiunto un vero consenso sulla definizione di ipotensione nel neonato molto pretermine, nella pratica clinica una pressione arteriosa media (BP) in mmHg inferiore all'età GA in settimane è considerata il punto di partenza per la terapia anti-ipotensiva. Tuttavia, sebbene esista un'associazione tra ipotensione neonatale e mortalità e morbilità, non vi è evidenza di causalità tra ipotensione e mortalità e morbilità neonatale (compresi gli esiti dello sviluppo neurologico a 2 e 3 anni di età). Inoltre, l'utilizzo della sola pressione arteriosa media come indicazione del trattamento della compromissione cardiovascolare neonatale senza prendere in considerazione le informazioni sullo stato della perfusione tissutale può portare a un'esposizione non necessaria dei neonati a potenti farmaci vasoattivi, causando potenzialmente danni a questi pazienti estremamente vulnerabili.

Obiettivo: Confrontare la mortalità neonatale e gli esiti dello sviluppo neurologico a breve termine (indici MRI avanzati di lesioni cerebrali strutturali a 40 settimane GA) e a lungo termine (scale di Bayley dello sviluppo infantile III [BSID-III] a 24 mesi) tra due gruppi di neonati molto pretermine che presentano ipotensione senza evidenza clinica e di laboratorio di perfusione tissutale compromessa durante le prime 72 ore postnatali (3 giorni). L'ipotensione sarà definita come la PA media (in mm Hg) inferiore alla GA del neonato (in settimane). I pazienti randomizzati al "Gruppo A" saranno trattati secondo la politica di trattamento operativa nell'Unità di Terapia Intensiva Neonatale (NICU) del Wilhelmina Children's Hospital/University Medical Center Utrecht (UMCU) mentre il "Gruppo B" non riceverà alcun supporto cardiovascolare per l'ipotensione a meno che non abbiano una pressione arteriosa media inferiore al limite attuale meno 5 mmHg e/o evidenza di compromissione della perfusione tissutale e della funzione degli organi terminali e quindi soddisfino i criteri stabiliti (vedi sotto).

Disegno dello studio: uno studio di coorte non in cieco randomizzato a centro singolo presso la NICU presso l'UMCU di neonati pretermine <30 settimane di gestazione durante i giorni postnatali da 0 a 3.

Popolazione in studio: tutti i neonati pretermine con un GA di <30 settimane ricoverati il ​​giorno della vita postnatale 0 alla terapia intensiva neonatale presso l'UMCU. I pazienti saranno gestiti in base alla loro randomizzazione al gruppo A o B fino alla fine del giorno postnatale 3.

Intervento I pazienti randomizzati al "Gruppo A" saranno trattati per l'ipotensione secondo il protocollo di trattamento operativo in NICU presso l'UMCU. I pazienti randomizzati al "Gruppo B" non riceveranno alcuna terapia di supporto cardiovascolare indipendentemente dal loro valore pressorio a meno che la loro pressione arteriosa media non sia >5 mmHg sotto GA in settimane per 30 minuti e/o abbiano evidenza clinica indiretta o diretta di laboratorio di ipoperfusione tissutale e/o disfunzione d'organo (es. rScO2 è <50% nonostante il supporto ventilatorio ottimizzato e la somministrazione di FiO2, lattato plasmatico >6 mmol/L; e/o diuresi <0,6 ml/kg/ora).

Poiché la CO2 è il più potente regolatore del flusso ematico cerebrale (CBF), è comprensibile il motivo per cui i cambiamenti nella tensione arteriosa della CO2 (PaCO2) sono stati associati a un'aumentata incidenza di emorragia peri-intraventricolare (PIVH) nei neonati pretermine con ipercapnia significativa e con danno materiale (leucomalacia periventricolare; PVL) nei neonati prematuri con ipocapnia nell'immediato periodo postnatale. Pertanto, nel presente studio, la ventilazione sarà seguita da vicino e i valori di PaCO2 monitorati e tentati di essere mantenuti entro limiti normali (da 40 a 50 mmHg) durante i primi tre giorni postnatali per controllare il potenziale impatto di questa variabile confondente per quanto riguarda per quanto riguarda le misure di esito primarie e secondarie (vedi sotto).

Principali parametri/endpoint dello studio: determinare se l'astensione (gruppo B) dal trattamento anti-ipotensivo ha un effetto negativo, positivo o nullo sull'esito composito di mortalità e sull'esito dello sviluppo neurologico (determinato da BSID-III) a 24 mesi di età. Le misure di esito secondarie includeranno 1) differenze tra i gruppi nell'incidenza di PIVH durante i primi 7 giorni postnatali rilevati dall'ecografia della testa, 2) differenze nell'incidenza di lesioni della sostanza bianca PVL e lesioni della sostanza grigia non rilevate entro i primi 7 giorni da ultrasuoni che utilizzano parametri MRI avanzati del cervello all'età postmestruale aggiustata di 40 settimane, nonché la capacità di mantenere l'autoregolazione del CBF durante i primi tre giorni postnatali.