Tratamento da Hipotensão da Prematuridade (TOHOP) (TOHOP)

Justificativa: A hipotensão no recém-nascido muito prematuro (idade gestacional [IG] <32 semanas) é um problema clínico frequente. Embora nenhum consenso real tenha sido alcançado sobre a definição de hipotensão no bebê muito prematuro, na prática clínica uma pressão arterial (PA) média em mmHg menor que a idade IG em semanas é considerada o ponto de partida para a terapia anti-hipotensiva. No entanto, embora exista uma associação entre hipotensão neonatal e mortalidade e morbidade, não há evidência de causalidade entre hipotensão e mortalidade e morbidade neonatal (incluindo resultado do neurodesenvolvimento aos 2 e 3 anos de idade). Além disso, usar apenas a PA média como indicação de tratamento do comprometimento cardiovascular neonatal sem levar em consideração informações sobre o estado da perfusão tecidual pode levar à exposição desnecessária de neonatos a medicações vasoativas fortes, potencialmente causando danos a esses pacientes extremamente vulneráveis.

Objetivo: Comparar a mortalidade neonatal e os resultados de neurodesenvolvimento de curto prazo (índices avançados de ressonância magnética de lesão cerebral estrutural às 40 semanas de IG) e de longo prazo (escalas Bayley de desenvolvimento infantil III [BSID-III] aos 24 meses) entre dois grupos de recém-nascidos muito prematuros apresentando hipotensão sem evidência clínica e laboratorial de perfusão tissular comprometida durante as primeiras 72 horas pós-natal (3 dias). A hipotensão será definida como a PA média (em mm Hg) inferior à IG da criança (em semanas). Os pacientes randomizados para o "Grupo A" serão tratados de acordo com a política de tratamento em vigor na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Wilhelmina Children's Hospital/University Medical Center Utrecht (UMCU), enquanto o "Grupo B" não receberá suporte cardiovascular para hipotensão a menos que tenham uma PA média inferior ao limite atual menos 5 mmHg e/ou evidência de comprometimento da perfusão tecidual e da função do órgão-alvo e, portanto, atendam aos critérios estabelecidos (veja abaixo).

Desenho do estudo: Um estudo de coorte randomizado e não cego de centro único na UTIN da UMCU de recém-nascidos prematuros <30 semanas de gestação durante os dias pós-natal 0 a 3.

População do estudo: Todos os bebês prematuros com IG <30 semanas internados no dia 0 da vida pós-natal na UTIN da UMCU. Os pacientes serão gerenciados de acordo com sua randomização para o Grupo A ou B até o final do 3º dia pós-natal.

Intervenção Os pacientes randomizados para o "Grupo A" serão tratados para hipotensão de acordo com o protocolo de tratamento em operação na UTIN da UMCU. Os pacientes randomizados para o "Grupo B" não receberão terapia de suporte cardiovascular, independentemente do valor da PA, a menos que a PA média seja > 5 mmHg abaixo da IG em semanas por 30 minutos e/ou tenham evidência clínica indireta ou laboratorial direta de hipoperfusão tecidual e/ou disfunção de órgãos-alvo (ou seja, rScO2 é <50% apesar do suporte ventilatório otimizado e administração de FiO2, lactato plasmático >6 mmol/L; e/ou débito urinário <0,6 mL/kg/hora).

Como o CO2 é o regulador mais potente do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), é compreensível que alterações na tensão arterial de CO2 (PaCO2) tenham sido associadas ao aumento da incidência de hemorragia peri-intraventricular (PIVH) em recém-nascidos prematuros com hipercapnia significativa e com lesão corporal (leucomalacia periventricular; PVL) em recém-nascidos prematuros com hipocapnia durante o período pós-natal imediato. Portanto, no presente estudo, a ventilação será acompanhada de perto e os valores de PaCO2 monitorados e tentados a serem mantidos dentro dos limites normais (40 a 50 mmHg) durante os primeiros três dias pós-natal para controlar o impacto potencial dessa variável de confusão até o momento. no que diz respeito às medidas de resultados primários e secundários (ver abaixo).

Principais parâmetros/pontos finais do estudo: Determinar se a abstenção (grupo B) do tratamento anti-hipotensivo tem um efeito negativo, positivo ou nenhum efeito no resultado composto de mortalidade e resultado do neurodesenvolvimento (determinado por BSID-III) aos 24 meses de idade. As medidas de resultados secundários incluirão 1) diferenças entre os grupos na incidência de HPIV durante os primeiros 7 dias pós-natais detectados por ultrassonografia da cabeça, 2) diferenças na incidência de lesões na substância branca PVL e lesões na substância cinzenta não detectadas nos primeiros 7 dias por ultrassom usando parâmetros avançados de ressonância magnética do cérebro na idade pós-menstrual ajustada de 40 semanas, bem como a capacidade de manter a autorregulação do CBF durante os três primeiros dias pós-natal.