Behandlung der Frühgeborenenhypotonie (TOHOP) (TOHOP)

Begründung: Hypotonie bei Frühgeborenen (Gestationsalter [GA] <32 Wochen) ist ein häufig auftretendes klinisches Problem. Obwohl kein wirklicher Konsens über die Definition von Hypotonie bei Frühgeborenen erzielt wurde, wird in der klinischen Praxis ein mittlerer Blutdruck (BP) in mmHg, der unter dem GA-Alter in Wochen liegt, als Ausgangspunkt für eine blutdrucksenkende Therapie angesehen. Obwohl ein Zusammenhang zwischen neonataler Hypotonie und Mortalität und Morbidität besteht, gibt es keine Hinweise auf einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Hypotonie und neonataler Mortalität und Morbidität (einschließlich neurologischer Entwicklungsergebnisse im Alter von 2 und 3 Jahren). Darüber hinaus kann die alleinige Verwendung des mittleren Blutdrucks als Indikation für die Behandlung kardiovaskulärer Beeinträchtigungen bei Neugeborenen ohne Berücksichtigung von Informationen über den Status der Gewebeperfusion dazu führen, dass Neugeborene unnötig starken vasoaktiven Medikamenten ausgesetzt werden und diesen äußerst gefährdeten Patienten möglicherweise Schaden zufügen.

Ziel: Vergleich der Neugeborenensterblichkeit und der kurzfristigen (fortgeschrittene MRT-Indizes für strukturelle Hirnverletzungen nach 40 Wochen GA) und langfristigen neurologischen Entwicklungsergebnisse (Bayley-Skalen der Säuglingsentwicklung III [BSID-III] nach 24 Monaten) zwischen zwei Gruppen von Sehr frühgeborene Säuglinge, die während der ersten 72 postnatalen Stunden (3 Tage) an Hypotonie leiden, ohne klinische und labortechnische Hinweise auf eine beeinträchtigte Gewebedurchblutung. Hypotonie wird als der mittlere Blutdruck (in mm Hg) definiert, der niedriger ist als der GA des Säuglings (in Wochen). Patienten, die in „Gruppe A“ randomisiert werden, werden gemäß der Behandlungsrichtlinie behandelt, die auf der Neugeborenen-Intensivstation (NICU) des Wilhelmina-Kinderkrankenhauses/Universitätsklinikums Utrecht (UMCU) gilt, während „Gruppe B“ keine kardiovaskuläre Unterstützung bei Hypotonie erhält es sei denn, sie haben einen mittleren Blutdruck, der unter dem aktuellen Grenzwert minus 5 mmHg liegt und/oder Hinweise auf eine beeinträchtigte Gewebeperfusion und Endorganfunktion und erfüllen somit die festgelegten Kriterien (siehe unten).

Studiendesign: Eine monozentrische, randomisierte, nicht verblindete Kohortenstudie auf der Intensivstation der UMCU mit Frühgeborenen in der 30. Schwangerschaftswoche während der postnatalen Tage 0 bis 3.

Studienpopulation: Alle Frühgeborenen mit einem GA von <30 Wochen, die am Tag des postnatalen Lebens 0 auf der neonatologischen Intensivstation der UMCU aufgenommen wurden. Die Patienten werden entsprechend ihrer Randomisierung in Gruppe A oder B bis zum Ende des dritten postnatalen Tages behandelt.

Interventionspatienten, die in „Gruppe A“ randomisiert wurden, werden gemäß dem auf der neonatologischen Intensivstation der UMCU geltenden Behandlungsprotokoll wegen Hypotonie behandelt. Patienten, die in „Gruppe B“ randomisiert werden, erhalten unabhängig von ihrem Blutdruckwert keine kardiovaskuläre unterstützende Therapie, es sei denn, ihr mittlerer Blutdruck liegt in Wochen für 30 Minuten > 5 mmHg unter GA und/oder sie haben indirekte klinische oder direkte Labornachweise einer Gewebeminderdurchblutung und/oder Endorgandysfunktion (d. h. rScO2 liegt trotz optimierter Beatmungsunterstützung und FiO2-Verabreichung bei <50 %, Plasmalaktat >6 mmol/L; und/oder Urinausscheidung <0,6 ml/kg/Stunde).

Da CO2 der stärkste Regulator des zerebralen Blutflusses (CBF) ist, ist es verständlich, warum Veränderungen der arteriellen CO2-Spannung (PaCO2) mit einer erhöhten Inzidenz periintraventrikulärer Blutungen (PIVH) bei Frühgeborenen mit erheblicher Hyperkapnie und mit Weißem verbunden sind Substanzverletzung (periventrikuläre Leukomalazie; PVL) bei Frühgeborenen mit Hypokapnie in der unmittelbaren postnatalen Phase. Daher wird in der vorliegenden Studie die Beatmung genau überwacht und die PaCO2-Werte überwacht und versucht, während der ersten drei Tage nach der Geburt innerhalb normaler Grenzen (40 bis 50 mmHg) zu bleiben, um die möglichen Auswirkungen dieser Störvariablen zu kontrollieren was die primären und sekundären Ergebnismaße betrifft (siehe unten).

Hauptparameter/Endpunkte der Studie: Bestimmung, ob der Verzicht (Gruppe B) auf eine blutdrucksenkende Behandlung einen negativen, positiven oder keinen Einfluss auf das zusammengesetzte Ergebnis aus Mortalität und neurologischem Entwicklungsergebnis (bestimmt durch BSID-III) im Alter von 24 Monaten hat. Zu den sekundären Ergebnismaßen gehören 1) Unterschiede zwischen den Gruppen in der Inzidenz von PIVH während der ersten 7 postnatalen Tage, die durch Kopfultraschall erkannt wurden, 2) Unterschiede in der Inzidenz von Verletzungen der weißen Substanz (PVL) und Verletzungen der grauen Substanz, die nicht innerhalb der ersten 7 Tage erkannt wurden Ultraschall unter Verwendung erweiterter MRT-Parameter des Gehirns im angepassten postmenstruellen Alter von 40 Wochen sowie die Fähigkeit, die CBF-Autoregulation während der ersten drei postnatalen Tage aufrechtzuerhalten.