Léčba hypotenze předčasně narozených dětí (TOHOP) (TOHOP)

Odůvodnění: Hypotenze u velmi předčasně narozených dětí (gestační věk [GA] <32 týdnů) je často se vyskytující klinický problém. Ačkoli nebylo dosaženo skutečného konsenzu ohledně definice hypotenze u velmi předčasně narozených dětí, v klinické praxi je za výchozí bod antihypotenzní terapie považován průměrný krevní tlak (TK) v mmHg nižší než GA věk v týdnech. Přestože existuje souvislost mezi neonatální hypotenzí a mortalitou a morbiditou, neexistuje žádný důkaz o příčinné souvislosti mezi hypotenzí a neonatální mortalitou a morbiditou (včetně neurologického vývoje ve věku 2 a 3 let). Kromě toho použití samotného průměrného TK jako indikace léčby neonatálního kardiovaskulárního ohrožení bez zohlednění informací o stavu perfuze tkáně může vést ke zbytečnému vystavení novorozenců silným vazoaktivním lékům, které potenciálně poškozují tyto extrémně zranitelné pacienty.

Cíl: Porovnat novorozeneckou mortalitu a krátkodobé (pokročilé indexy MRI strukturálního poškození mozku ve 40. týdnu GA) a dlouhodobé výsledky neurovývoje (Bayleyova škála kojeneckého vývoje III [BSID-III] ve 24. měsíci) mezi dvěma skupinami velmi předčasně narozené děti s hypotenzí bez klinických a laboratorních důkazů zhoršené perfuze tkání během prvních 72 postnatálních hodin (3 dny). Hypotenze bude definována jako průměrný TK (v mm Hg) nižší než GA dítěte (v týdnech). Pacienti randomizovaní do „skupiny A“ budou léčeni podle léčebné politiky platné na jednotce intenzivní péče pro novorozence (NICU) Wilhelmina Children's Hospital/University Medical Center Utrecht (UMCU), zatímco „skupina B“ nebude dostávat kardiovaskulární podporu pro hypotenzi. pokud nemají průměrný TK nižší než aktuální limit mínus 5 mmHg a/nebo známky zhoršené perfuze tkání a funkce koncových orgánů, a tudíž nesplňují stanovená kritéria (viz níže).

Uspořádání studie: Jednocentrová randomizovaná nezaslepená kohortová studie na JIP na UMCU předčasně narozených novorozenců <30. týdne gestace během postnatálních dnů 0 až 3.

Populace studie: Všichni předčasně narození děti s GA < 30 týdnů přijati v den postnatálního života 0 na NICU na UMCU. Pacienti budou léčeni podle jejich randomizace do skupiny A nebo B až do konce 3. postnatálního dne.

Intervence Pacienti randomizovaní do „skupiny A“ budou léčeni pro hypotenzi podle léčebného protokolu platného na JIP na UMCU. Pacienti randomizovaní do „skupiny B“ nedostanou žádnou kardiovaskulární podpůrnou terapii bez ohledu na jejich hodnotu TK, pokud jejich průměrný TK není >5 mmHg pod GA v týdnech po dobu 30 minut a/nebo nemají nepřímý klinický nebo přímý laboratorní důkaz hypoperfuze tkáně a/nebo dysfunkce koncových orgánů (tj. rScO2 je <50 % i přes optimalizovanou ventilační podporu a podávání FiO2, plazmatický laktát >6 mmol/l; a/nebo výdej moči <0,6 ml/kg/hod.).

Protože CO2 je nejúčinnějším regulátorem průtoku krve mozkem (CBF), je pochopitelné, proč jsou změny v arteriálním CO2 napětí (PaCO2) spojeny se zvýšeným výskytem peri-intraventrikulárního krvácení (PIVH) u předčasně narozených novorozenců s významnou hyperkapnií a s bílým poškození hmoty (periventrikulární leukomalacie; PVL) u předčasně narozených novorozenců s hypokapnií během bezprostředního postnatálního období. Proto bude v této studii pečlivě sledována ventilace a monitorovány hodnoty PaCO2 a během prvních tří postnatálních dnů se bude snažit udržet v normálních mezích (40 až 50 mmHg), aby bylo možné kontrolovat potenciální dopad této matoucí proměnné. pokud jde o primární a sekundární výstupní měřítka (viz níže).

Hlavní parametry studie/koncové body: Stanovit, zda upuštění od antihypotenzní léčby (skupina B) má negativní, pozitivní nebo žádný vliv na složený výsledek úmrtnosti a neurologického vývoje (určený pomocí BSID-III) ve věku 24 měsíců. Sekundární výsledná měření budou zahrnovat 1) rozdíly mezi skupinami v incidenci PIVH během prvních 7 postnatálních dnů detekované ultrazvukem hlavy, 2) rozdíly v incidenci poranění bílé hmoty PVL a poranění šedé hmoty nezjištěné během prvních 7 dnů ultrazvuk s využitím pokročilých parametrů MRI mozku v upraveném postmenstruačním věku 40 týdnů a také schopnost udržet autoregulaci CBF během prvních tří postnatálních dnů.