L'essai sur la douleur post-opératoire dans la paralysie cérébrale (POPPIES) (POPPIES)

La toxine botulique injectée par voie intramusculaire est bénéfique dans la gestion de la spasticité et comme traitement des douleurs chroniques de la hanche chez les enfants atteints de paralysie cérébrale. Les injections botuliques semblent également être utiles pour réduire la spasticité dans la période postopératoire aiguë ; les bénéfices de la toxine botulique ont été décrits dans une étude pour les douleurs post-opératoires consécutives à une chirurgie mineure de la hanche. Après une chirurgie majeure (osseuse) de la hanche, ces enfants ressentent beaucoup plus de douleur, qui semble également être exacerbée par la spasticité. La toxine botulique peut donc réduire la douleur après une chirurgie majeure de la hanche. Des recherches sont nécessaires pour évaluer sa valeur dans ce contexte. Cela ne peut pas être étudié chez les adultes car ils subissent rarement une telle chirurgie.

La paralysie cérébrale (PC) est la cause la plus fréquente de handicap physique chez l'enfant, elle touche jusqu'à 3 enfants sur 1000 dans toute l'Europe (1;2). Le système de classification de la fonction motrice globale (GMFCS) a été conçu pour les enfants et décrit leur niveau d'habileté motrice (3). Plus de 25% des enfants atteints de PC appartiennent probablement aux groupes les plus gravement touchés - niveaux GMFCS IV et V. Ces enfants ne sont pas autonomes et sont plus susceptibles d'avoir des difficultés cognitives et de communication. Ils présentent un risque élevé de développer un déplacement de la hanche (c'est-à-dire que la hanche sort progressivement de son emboîture) (4-10). Des études antérieures suggèrent que jusqu'à la moitié de ces hanches sont douloureuses et il est bien établi que le déplacement de la hanche est douloureux pour certains enfants (14-18). La prévention du déplacement douloureux de la hanche a été préconisée par des programmes de dépistage et une intervention chirurgicale opportune (11-13). Certains enfants ont besoin d'une chirurgie réparatrice osseuse. Des études de suivi à long terme ont démontré que cela maintient la position de la tête fémorale dans l'acétabulum au fil du temps, réduisant la probabilité d'une hanche douloureuse due à une luxation (9; 10).

La prise en charge de la douleur chez l'enfant gravement atteint de troubles neurologiques subissant une chirurgie de la hanche (ou toute autre) est difficile et diverses stratégies ont été employées, y compris l'utilisation de péridurales postopératoires. Chez un enfant atteint de spasticité, un tonus musculaire postopératoire anormalement élevé peut être à l'origine de spasmes musculaires douloureux. On pense que ces contractions musculaires involontaires et soutenues contribuent de manière significative à la douleur chez les enfants atteints de paralysie cérébrale et d'un problème de hanche. Il existe un certain nombre de traitements disponibles pour les spasmes musculaires dans la paralysie cérébrale; tous sont systémiques à l'exception de la toxine botulique qui cible les muscles individuels au moyen d'une injection intramusculaire. L'injection de toxine botulique de type A (BTXA) est un traitement bien établi, cliniquement efficace et sûr de la spasticité musculaire dans la PC (2;19;20). La recherche suggère qu'il pourrait avoir un effet bénéfique sur la réduction de la douleur due à la spasticité (18). Graham et ses collègues ont établi que le BTXA était sans danger pendant la période périopératoire pour les enfants atteints de paralysie cérébrale subissant une chirurgie des tissus mous pour un problème de hanche. Lundy et Fairhurst ont démontré que la BTXA est sûre et efficace chez les enfants atteints de paralysie cérébrale sévère, GMFCS IV&V lorsque les doses sont administrées conformément aux directives du consensus européen. (24) Les travaux sur la douleur chez les enfants atteints de PC suggèrent que l'anxiété et la douleur non soulagée peuvent stimuler le système nerveux autonome de telle manière que ces enfants peuvent en fait avoir une réponse amplifiée à la douleur lorsqu'ils subissent des interventions chirurgicales. Des actions telles que l'étirement des muscles dans un plâtre ou pour des exercices de rééducation peuvent exacerber les spasmes et donc augmenter la douleur (8;17;21).

Décrire la douleur chez les enfants atteints de troubles cognitifs est cependant difficile. Les études se sont concentrées sur le rapport des symptômes de la douleur, la durée, l'intensité et les besoins en analgésie. Hunt et al ont fourni un questionnaire validé sur le profil de la douleur qui mesure objectivement la douleur dans le groupe d'enfants les plus gravement atteints sur le plan neurologique ayant des difficultés de communication (22). Les enquêteurs ont acquis de l'expérience en utilisant ce profil de douleur pédiatrique pour décrire les niveaux de douleur dans ce groupe d'enfants. Il s'agit d'un système validé et convivial, déjà en place dans cette institution.