Försöket med postoperativ smärta vid cerebral pares (POPPIES). (POPPIES)

Botulinumtoxin som injiceras intramuskulärt är fördelaktigt vid behandling av spasticitet och som behandling för kronisk höftsmärta hos barn med cerebral pares. Botulinuminjektioner verkar också vara användbara för att minska spasticitet i den akuta postoperativa perioden; fördelarna med botulinumtoxin har beskrivits i en studie för postoperativ smärta efter mindre höftoperationer. Efter en större (ben) höftoperation upplever dessa barn betydligt mer smärta, vilket också verkar förvärras av spasticitet. Botulinumtoxin kan därför minska smärtan efter större höftoperationer. Forskning krävs för att bedöma dess värde i denna miljö. Detta kan inte studeras hos vuxna eftersom de sällan genomgår en sådan operation.

Cerebral pares (CP) är den vanligaste orsaken till fysisk funktionsnedsättning i barndomen, den drabbar upp till 3 barn per 1000 i hela Europa (1;2). Gross Motor Function Classification System (GMFCS) designades för barn och beskriver deras nivå av motorisk skicklighet (3). Över 25 % av barnen med CP faller troligen i de mer allvarligt drabbade grupperna - GMFCS-nivåerna IV och V. Dessa barn är inte självständigt ambulerande och är mer benägna att ha kognitiva och kommunikationssvårigheter. De löper stor risk att utveckla höftförskjutning (dvs. höften kommer gradvis ut ur sin sockel) (4-10). Tidigare studier tyder på att upp till hälften av dessa höfter är smärtsamma och det är väletablerat att höftförskjutning är smärtsamt för vissa barn (14-18). Förebyggande av smärtsam höftförskjutning har förespråkats genom screeningprogram och snabba kirurgiska ingrepp (11-13). Vissa barn behöver benrekonstruktionskirurgi. Långtidsuppföljningsstudier har visat att detta bibehåller lårbenshuvudets position i acetabulum över tid, vilket minskar sannolikheten för en smärtsam höft på grund av dislokation (9;10).

Hanteringen av smärta hos det gravt neurologiskt nedsatt barn som genomgår höftoperationer (eller någon annan) är utmanande och olika strategier har använts, inklusive användning av postoperativ epidural. Hos ett barn med spasticitet kan onormalt hög postoperativ muskeltonus vara en orsak till smärtsamma muskelspasmer. Dessa ofrivilliga och ihållande muskelsammandragningar tros bidra väsentligt till smärta hos barn med cerebral pares och höftproblem. Det finns ett antal behandlingar tillgängliga för muskelspasmer vid cerebral pares; alla är systemiska utom botulinumtoxin som riktar sig mot individuella muskler med hjälp av intramuskulär injektion. Botulinumtoxin typ A (BTXA) injektion är en väl etablerad, kliniskt effektiv och säker behandling för muskelspasticitet vid CP (2;19;20). Forskning tyder på att det kan ha en gynnsam effekt för att minska smärta på grund av spasticitet (18). Graham och medarbetare fastställde att BTXA var säkert under den perioperativa perioden för barn med cerebral pares som genomgår mjukdelskirurgi för ett höftproblem. Lundy och Fairhurst visade att BTXA är säkert och effektivt för barn med svår cerebral pares, GMFCS IV&V när doser ges i enlighet med European Consensus-riktlinjer. (24) Arbete med smärta hos barn med CP tyder på att ångest och obehindrad smärta kan stimulera det autonoma nervsystemet på ett sådant sätt att dessa barn faktiskt kan få ett förstärkt smärtsvar när de genomgår kirurgiska ingrepp. Åtgärder som att sträcka ut muskler i gips eller för rehabiliteringsövningar kan förvärra spasmer och därmed öka smärtan (8;17;21).

Att beskriva smärta hos barn med kognitiv funktionsnedsättning är dock utmanande. Studier har fokuserat på rapportering av smärtsymptom, varaktighet, intensitet och analgesibehov. Hunt et al tillhandahöll ett validerat smärtprofilenkät som objektivt mäter smärta i den svårare neurologiskt drabbade gruppen barn med kommunikationssvårigheter (22). Utredarna har fått erfarenhet av att använda denna pediatriska smärtprofil för att beskriva nivåer av smärta hos denna grupp barn. Det är ett validerat och användarvänligt system som redan finns på denna institution.