Zkouška pooperační bolesti u dětské mozkové obrny (POPPIES). (POPPIES)

Botulotoxin podávaný intramuskulárně je prospěšný při léčbě spasticity a jako léčba chronické bolesti kyčle u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Botulinové injekce se také zdají být užitečné při snižování spasticity v akutním pooperačním období; výhody botulotoxinu byly popsány v jedné studii pro pooperační bolesti po menší operaci kyčle. Po velké (kostnaté) operaci kyčle tyto děti pociťují výrazně větší bolest, která se zdá být také umocněna spasticitou. Botulotoxin proto může snížit bolest po velké operaci kyčle. K posouzení jeho hodnoty v tomto prostředí je zapotřebí výzkum. To nelze studovat u dospělých, protože tyto operace podstupují jen zřídka.

Dětská mozková obrna (DMO) je nejčastější příčinou tělesného postižení v dětství, postihuje až 3 děti z 1000 v celé Evropě (1;2). Systém klasifikace hrubých motorických funkcí (GMFCS) byl navržen pro děti a popisuje úroveň jejich motorických dovedností (3). Více než 25 % dětí s CP pravděpodobně spadá do závažněji postižených skupin – GMFCS úrovně IV a V. Tyto děti nejsou samostatně ambulantní a mají větší pravděpodobnost kognitivních a komunikačních potíží. Jsou vystaveni vysokému riziku rozvoje posunu kyčle (tj. kyčel se postupně vysouvá ze své jamky) (4-10). Předchozí studie naznačují, že až polovina těchto kyčlí je bolestivá a je dobře známo, že posun kyčle je bolestivý pro některé děti (14–18). Prevence bolestivého posunu kyčle byla obhajována prostřednictvím screeningových programů a včasné chirurgické intervence [11-13]. Některé děti potřebují kostní rekonstrukční operaci. Dlouhodobé následné studie prokázaly, že to udržuje pozici hlavice femuru v acetabulu v průběhu času, čímž se snižuje pravděpodobnost bolestivého kyčle v důsledku luxace [9;10].

Léčba bolesti u těžce neurologicky postiženého dítěte podstupujícího operaci kyčle (nebo jakékoli jiné) je náročná a byly použity různé strategie, včetně použití pooperačních epidurálů. U dítěte se spasticitou může být příčinou bolestivých svalových křečí abnormálně vysoký pooperační svalový tonus. Předpokládá se, že tyto nedobrovolné a trvalé svalové kontrakce významně přispívají k bolesti u dětí s dětskou mozkovou obrnou a problémy s kyčlí. Existuje řada dostupných léčebných postupů pro svalové křeče u dětské mozkové obrny; všechny jsou systémové kromě botulotoxinu, který se zaměřuje na jednotlivé svaly pomocí intramuskulární injekce. Injekce botulotoxinu typu A (BTXA) je dobře zavedená, klinicky účinná a bezpečná léčba svalové spasticity u CP (2;19;20). Výzkum naznačuje, že může mít příznivý účinek na snížení bolesti způsobené spasticitou (18). Graham a spolupracovníci zjistili, že BTXA je bezpečný v perioperačním období pro děti s dětskou mozkovou obrnou, které podstupují operaci měkkých tkání pro problém s kyčlí. Lundy a Fairhurst prokázali, že BTXA je bezpečný a účinný u dětí s těžkou dětskou mozkovou obrnou, GMFCS IV&V, pokud jsou dávky podávány v souladu s pokyny Evropského konsenzu. (24) Práce o bolesti u dětí s CP naznačuje, že úzkost a neuvolněná bolest mohou stimulovat autonomní nervový systém takovým způsobem, že tyto děti mohou mít při chirurgických zákrocích skutečně zesílenou reakci na bolest. Akce jako protahování svalů v sádře nebo rehabilitační cvičení mohou zhoršit křeče, a tím zvýšit bolest (8;17;21).

Popsat bolest u dětí s kognitivní poruchou je však náročné. Studie se zaměřily na hlášení symptomů bolesti, trvání, intenzity a požadavků na analgezii. Hunt et al poskytli validovaný dotazník profilu bolesti, který objektivně měří bolest u vážněji neurologicky postižené skupiny dětí s komunikačními potížemi (22). Výzkumníci získali zkušenosti s použitím tohoto profilu dětské bolesti k popisu úrovní bolesti u této skupiny dětí. Jedná se o ověřený a uživatelsky přívětivý systém, který je již v této instituci zaveden.