Forsøket med postoperativ smerte ved cerebral parese (VALMUER). (POPPIES)

Botulinumtoksin injisert intramuskulært er gunstig ved behandling av spastisitet og som behandling for kroniske hoftesmerter hos barn med cerebral parese. Botulinuminjeksjoner ser også ut til å være nyttige for å redusere spastisitet i den akutte postoperative perioden; fordelene med botulinumtoksin er beskrevet i en studie for postoperative smerter etter mindre hofteoperasjoner. Etter større (beny) hofteoperasjoner opplever disse barna betydelig mer smerte, som også ser ut til å bli forverret av spastisitet. Botulinumtoksin kan derfor redusere smerte etter større hofteoperasjoner. Forskning er nødvendig for å vurdere verdien i denne settingen. Dette kan ikke studeres hos voksne da de sjelden gjennomgår en slik operasjon.

Cerebral parese (CP) er den vanligste årsaken til fysisk funksjonshemming i barndommen, den rammer opptil 3 barn per 1000 i hele Europa (1;2). Gross Motor Function Classification System (GMFCS) ble utviklet for barn og beskriver deres motoriske ferdighetsnivå (3). Over 25 % av barn med CP faller sannsynligvis i de mer alvorlig rammede gruppene - GMFCS-nivå IV og V. Disse barna er ikke selvstendig ambulante og har større sannsynlighet for å ha kognitive og kommunikasjonsvansker. De har høy risiko for å utvikle hofteforskyvning (dvs. hoften kommer gradvis ut av hulen) (4-10). Tidligere studier tyder på at opptil halvparten av disse hoftene er smertefulle og det er veletablert at hofteforskyvning er smertefullt for noen barn (14-18). Forebygging av smertefull hofteforskyvning har vært forfektet gjennom screeningprogrammer og rettidig kirurgisk intervensjon (11-13). Noen barn trenger beinrekonstruktiv kirurgi. Langtids oppfølgingsstudier har vist at dette opprettholder posisjonen til lårbenshodet i acetabulum over tid, noe som reduserer sannsynligheten for en smertefull hofte på grunn av dislokasjon (9;10).

Håndteringen av smerte hos det alvorlig nevrologisk svekkede barnet som gjennomgår hofteoperasjoner (eller andre) er utfordrende og ulike strategier har blitt brukt, inkludert bruk av postoperativ epidural. Hos et barn med spastisitet kan unormalt høy postoperativ muskeltonus være en årsak til smertefulle muskelspasmer. Disse ufrivillige og vedvarende muskelsammentrekningene antas å bidra betydelig til smerte hos barn med cerebral parese og hofteproblem. Det finnes en rekke behandlinger tilgjengelig for muskelspasmer ved cerebral parese; alle er systemiske bortsett fra botulinumtoksin som retter seg mot individuelle muskler ved hjelp av intramuskulær injeksjon. Botulinumtoksin type A (BTXA) injeksjon er en veletablert, klinisk effektiv og sikker behandling for muskelspastisitet ved CP (2;19;20). Forskning tyder på at det kan ha en gunstig effekt for å redusere smerte på grunn av spastisitet (18). Graham og medarbeidere slo fast at BTXA var trygt i den perioperative perioden for barn med cerebral parese som gjennomgikk bløtvevskirurgi for et hofteproblem. Lundy og Fairhurst viste at BTXA er trygt og effektivt hos barn med alvorlig cerebral parese, GMFCS IV&V når doser er gitt i tråd med European Consensus-retningslinjene. (24) Arbeid med smerte hos barn med CP tyder på at angst og ulindret smerte kan stimulere det autonome nervesystemet på en slik måte at disse barna faktisk kan få en forsterket smerterespons når de gjennomgår kirurgiske inngrep. Handlinger som å strekke muskler i gips eller for rehabiliteringsøvelser kan forverre spasmer og derfor øke smerte (8;17;21).

Å beskrive smerte hos barn med kognitiv svikt er imidlertid utfordrende. Studier har fokusert på rapportering av smertesymptomer, varighet, intensitet og smertestillende behov. Hunt et al leverte et validert smerteprofilspørreskjema som objektivt måler smerte i den mer alvorlig nevrologisk rammede gruppen barn med kommunikasjonsvansker (22). Etterforskerne har fått erfaring med å bruke denne pediatriske smerteprofilen for å beskrive smertenivåer hos denne gruppen barn. Det er et validert og brukervennlig system som allerede er på plass ved denne institusjonen.