Badanie bólu pooperacyjnego w porażeniu mózgowym (POPPIES). (POPPIES)

Toksyna botulinowa wstrzykiwana domięśniowo jest korzystna w leczeniu spastyczności oraz w leczeniu przewlekłego bólu stawu biodrowego u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Zastrzyki z botuliny wydają się również przydatne w zmniejszaniu spastyczności w ostrym okresie pooperacyjnym; korzyści z toksyny botulinowej opisano w jednym badaniu dotyczącym bólu pooperacyjnego po drobnej operacji stawu biodrowego. Po dużych operacjach stawu biodrowego (kostnego) dzieci te odczuwają znacznie większy ból, który wydaje się być nasilony przez spastyczność. Toksyna botulinowa może zatem zmniejszać ból po dużych operacjach stawu biodrowego. Konieczne są badania, aby ocenić jego wartość w tym kontekście. Nie można tego badać u dorosłych, ponieważ rzadko przechodzą oni takie operacje.

Mózgowe porażenie dziecięce (MPD) jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności fizycznej w dzieciństwie, dotyka do 3 dzieci na 1000 w całej Europie (1;2). System Klasyfikacji Funkcji Motoryki Dużej (GMFCS) został opracowany z myślą o dzieciach i opisuje ich poziom umiejętności motorycznych (3). Ponad 25% dzieci z CP prawdopodobnie należy do grup o cięższym przebiegu - IV i V poziomu GMFCS. Te dzieci nie poruszają się samodzielnie i częściej mają trudności poznawcze i komunikacyjne. Są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia przemieszczenia stawu biodrowego (tzn. biodro stopniowo wychodzi z panewki) (4-10). Wcześniejsze badania sugerują, że nawet połowa tych bioder jest bolesna i dobrze wiadomo, że przemieszczenie stawu biodrowego jest bolesne dla niektórych dzieci (14-18). Zaleca się zapobieganie bolesnemu przemieszczeniu stawu biodrowego poprzez programy badań przesiewowych i wczesną interwencję chirurgiczną (11-13). Niektóre dzieci wymagają operacji rekonstrukcji kości. Długoterminowe badania kontrolne wykazały, że utrzymuje to pozycję głowy kości udowej w panewce w czasie, zmniejszając prawdopodobieństwo bolesnego stawu biodrowego z powodu zwichnięcia (9;10).

Leczenie bólu u dziecka z poważnymi zaburzeniami neurologicznymi poddawanego operacji stawu biodrowego (lub jakiejkolwiek innej) jest trudne i zastosowano różne strategie, w tym stosowanie pooperacyjnego znieczulenia zewnątrzoponowego. U dziecka ze spastycznością nienormalnie wysokie pooperacyjne napięcie mięśniowe może być przyczyną bolesnych skurczów mięśni. Uważa się, że te mimowolne i utrzymujące się skurcze mięśni znacząco przyczyniają się do bólu u dzieci z porażeniem mózgowym i problemami z biodrem. Dostępnych jest wiele metod leczenia skurczów mięśni w porażeniu mózgowym; wszystkie są ogólnoustrojowe, z wyjątkiem toksyny botulinowej, która celuje w poszczególne mięśnie za pomocą wstrzyknięcia domięśniowego. Iniekcja toksyny botulinowej typu A (BTXA) jest dobrze znaną, klinicznie skuteczną i bezpieczną metodą leczenia spastyczności mięśni w MPD (2;19;20). Badania sugerują, że może mieć korzystny wpływ na zmniejszenie bólu spowodowanego spastycznością (18). Graham i wsp. ustalili, że BTXA jest bezpieczna w okresie okołooperacyjnym u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym poddawanych operacjom tkanek miękkich z powodu problemu z biodrem. Lundy i Fairhurst wykazali, że BTXA jest bezpieczna i skuteczna u dzieci z ciężkim porażeniem mózgowym, GMFCS IV i V, gdy dawki są podawane zgodnie z wytycznymi Konsensusu Europejskiego. (24) Praca nad bólem u dzieci z MPD sugeruje, że niepokój i nieuśmierzany ból mogą stymulować autonomiczny układ nerwowy w taki sposób, że u tych dzieci może wystąpić wzmocniona reakcja na ból podczas zabiegów chirurgicznych. Czynności takie jak rozciąganie mięśni w gipsie czy ćwiczenia rehabilitacyjne mogą nasilać skurcze, a tym samym nasilać ból (8;17;21).

Opisanie bólu u dzieci z zaburzeniami poznawczymi jest jednak trudne. Badania koncentrowały się na zgłaszaniu objawów bólu, czasie trwania, intensywności i wymaganiach dotyczących analgezji. Hunt i wsp. dostarczyli zatwierdzony kwestionariusz profilu bólu, który obiektywnie mierzy ból w grupie dzieci z cięższymi zaburzeniami neurologicznymi i trudnościami w komunikacji (22). Badacze zdobyli doświadczenie w stosowaniu tego Pediatrycznego Profilu Bólu do opisania poziomów bólu w tej grupie dzieci. Jest to sprawdzony i przyjazny dla użytkownika system, który już funkcjonuje w tej instytucji.