O Estudo de Dor Pós-Operatória na Paralisia Cerebral (POPPIES) (POPPIES)

A toxina botulínica injetada por via intramuscular é benéfica no manejo da espasticidade e como tratamento para dor crônica no quadril em crianças com paralisia cerebral. As injeções de botulínica também parecem ser úteis na redução da espasticidade no pós-operatório agudo; os benefícios da toxina botulínica foram descritos em um estudo para dor pós-operatória após pequena cirurgia do quadril. Após uma grande cirurgia de quadril (óssea), essas crianças experimentam significativamente mais dor, que também parece ser exacerbada pela espasticidade. A toxina botulínica pode, portanto, reduzir a dor após cirurgia de quadril de grande porte. A pesquisa é necessária para avaliar o seu valor neste cenário. Isso não pode ser estudado em adultos, pois eles raramente são submetidos a essa cirurgia.

A paralisia cerebral (PC) é a causa mais comum de incapacidade física na infância, afetando até 3 crianças por 1000 em toda a Europa (1;2). O Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) foi projetado para crianças e descreve seu nível de habilidade motora (3). Mais de 25% das crianças com PC provavelmente caem nos grupos mais severamente afetados - GMFCS níveis IV e V. Essas crianças não são ambulantes de forma independente e são mais propensas a ter dificuldades cognitivas e de comunicação. Eles correm alto risco de desenvolver deslocamento do quadril (isto é, o quadril sai gradualmente de seu encaixe) (4-10). Estudos anteriores sugerem que até metade desses quadris são dolorosos e está bem estabelecido que o deslocamento do quadril é doloroso para algumas crianças (14-18). A prevenção do deslocamento doloroso do quadril tem sido defendida por meio de programas de triagem e intervenção cirúrgica oportuna (11-13). Algumas crianças precisam de cirurgia reconstrutiva óssea. Estudos de acompanhamento de longo prazo demonstraram que isso mantém a posição da cabeça femoral no acetábulo ao longo do tempo, reduzindo a probabilidade de dor no quadril devido à luxação (9;10).

O manejo da dor na criança com comprometimento neurológico grave submetido à cirurgia de quadril (ou qualquer outra) é desafiador e várias estratégias têm sido empregadas, incluindo o uso de epidurais pós-operatórias. Em uma criança com espasticidade, o tônus ​​muscular pós-operatório anormalmente alto pode causar espasmos musculares dolorosos. Acredita-se que essas contrações musculares involuntárias e sustentadas contribuam significativamente para a dor em crianças com paralisia cerebral e problemas no quadril. Existem vários tratamentos disponíveis para espasmo muscular na paralisia cerebral; todos são sistêmicos, exceto a toxina botulínica, que tem como alvo músculos individuais por meio de injeção intramuscular. A injeção de toxina botulínica tipo A (BTXA) é um tratamento bem estabelecido, clinicamente eficaz e seguro para a espasticidade muscular na PC (2;19;20). A pesquisa sugere que pode ter um efeito benéfico na redução da dor devido à espasticidade (18). Graham e colaboradores estabeleceram que a BTXA era segura no período perioperatório para crianças com paralisia cerebral submetidas a cirurgia de tecidos moles para um problema no quadril. Lundy e Fairhurst demonstraram que o BTXA é seguro e eficaz em crianças com paralisia cerebral grave, GMFCS IV&V quando as doses são administradas de acordo com as diretrizes do Consenso Europeu. (24) Trabalhos sobre dor em crianças com PC sugerem que a ansiedade e a dor não aliviada podem estimular o sistema nervoso autônomo de tal forma que essas crianças podem realmente ter uma resposta de dor amplificada quando submetidas a procedimentos cirúrgicos. Ações como alongamento dos músculos engessados ​​ou exercícios de reabilitação podem exacerbar os espasmos e, portanto, aumentar a dor (8;17;21).

Descrever a dor em crianças com comprometimento cognitivo, no entanto, é um desafio. Os estudos têm focado no relato dos sintomas de dor, duração, intensidade e necessidade de analgesia. Hunt et al forneceram um questionário de perfil de dor validado que mede objetivamente a dor no grupo de crianças mais severamente afetadas neurologicamente com dificuldades de comunicação (22). Os investigadores ganharam experiência usando este Perfil de Dor Pediátrica para descrever os níveis de dor neste grupo de crianças. É um sistema validado e de fácil utilização, já implantado nesta instituição.