Forsøg med postoperativ smerte ved cerebral parese (VALMUER). (POPPIES)

Botulinumtoksin, der injiceres intramuskulært, er gavnligt til behandling af spasticitet og som behandling af kroniske hoftesmerter hos børn med cerebral parese. Botulinum-injektioner synes også at være nyttige til at reducere spasticitet i den akutte postoperative periode; fordelene ved botulinumtoksin er blevet beskrevet i en undersøgelse for postoperative smerter efter mindre hofteoperationer. Efter en større (knogle-) hofteoperation oplever disse børn væsentligt flere smerter, som også ser ud til at blive forværret af spasticitet. Botulinumtoksin kan derfor reducere smerter efter større hofteoperationer. Forskning er påkrævet for at vurdere dets værdi i denne indstilling. Dette kan ikke undersøges hos voksne, da de sjældent gennemgår en sådan operation.

Cerebral parese (CP) er den hyppigste årsag til fysisk handicap i barndommen, den rammer op til 3 børn pr. 1000 i hele Europa (1;2). Gross Motor Function Classification System (GMFCS) er designet til børn og beskriver deres niveau af motoriske færdigheder (3). Over 25 % af børn med CP falder sandsynligvis i de mere alvorligt ramte grupper - GMFCS-niveauer IV og V. Disse børn er ikke selvstændigt ambulante og er mere tilbøjelige til at have kognitive og kommunikationsmæssige vanskeligheder. De er i høj risiko for at udvikle hofteforskydning (dvs. hoften kommer gradvist ud af sin fod) (4-10). Tidligere undersøgelser tyder på, at op mod halvdelen af ​​disse hofter er smertefulde, og det er veletableret, at hofteforskydning er smertefuldt for nogle børn (14-18). Forebyggelse af smertefuld hofteforskydning er blevet anbefalet gennem screeningsprogrammer og rettidig kirurgisk intervention (11-13). Nogle børn har brug for knoglerekonstruktionskirurgi. Langtidsopfølgningsstudier har vist, at dette bevarer lårbenshovedets position i acetabulum over tid, hvilket reducerer sandsynligheden for en smertefuld hofte på grund af dislokation (9;10).

Håndteringen af ​​smerte hos det svært neurologisk svækkede barn, der gennemgår hofteoperation (eller enhver anden) operation er udfordrende, og forskellige strategier er blevet anvendt, herunder brugen af ​​postoperativ epidural. Hos et barn med spasticitet kan unormalt høj postoperativ muskeltonus være årsag til smertefulde muskelspasmer. Disse ufrivillige og vedvarende muskelsammentrækninger menes at bidrage væsentligt til smerter hos børn med cerebral parese og et hofteproblem. Der findes en række behandlinger for muskelspasmer ved cerebral parese; alle er systemiske undtagen botulinumtoksin, som retter sig mod individuelle muskler ved hjælp af intramuskulær injektion. Botulinumtoksin type A (BTXA) injektion er en veletableret, klinisk effektiv og sikker behandling af muskelspasticitet ved CP (2;19;20). Forskning tyder på, at det kan have en gavnlig effekt til at reducere smerter på grund af spasticitet (18). Graham og hans medarbejdere fastslog, at BTXA var sikkert i den perioperative periode for børn med cerebral parese, der gennemgår bløddelsoperation for et hofteproblem. Lundy og Fairhurst viste, at BTXA er sikkert og effektivt til børn med svær cerebral parese, GMFCS IV&V, når doser gives i overensstemmelse med de europæiske konsensus-retningslinjer. (24) Arbejde med smerter hos børn med CP tyder på, at angst og ulindrede smerter kan stimulere det autonome nervesystem på en sådan måde, at disse børn faktisk kan have en forstærket smertereaktion, når de gennemgår kirurgiske indgreb. Handlinger som at strække muskler i et gips eller til genoptræningsøvelser kan forværre spasmer og derfor øge smerter (8;17;21).

Det er imidlertid en udfordring at beskrive smerte hos børn med kognitiv svækkelse. Undersøgelser har fokuseret på rapportering af smertesymptomer, varighed, intensitet og analgesibehov. Hunt et al leverede et valideret smerteprofil-spørgeskema, som objektivt måler smerte i den mere alvorligt neurologisk ramte gruppe af børn med kommunikationsvanskeligheder (22). Efterforskerne har fået erfaring med at bruge denne pædiatriske smerteprofil til at beskrive smerteniveauer hos denne gruppe børn. Det er et valideret og brugervenligt system, der allerede er på plads på denne institution.