De postoperatieve pijn bij hersenverlamming (POPPIES) Trial (POPPIES)

Botulinumtoxine intramusculair geïnjecteerd is gunstig bij de behandeling van spasticiteit en als behandeling voor chronische heuppijn bij kinderen met hersenverlamming. Botuline-injecties lijken ook nuttig te zijn bij het verminderen van spasticiteit in de acute postoperatieve periode; de voordelen van botulinumtoxine zijn beschreven in één onderzoek voor postoperatieve pijn na een kleine heupoperatie. Na een grote (benige) heupoperatie ervaren deze kinderen significant meer pijn, die ook lijkt te worden verergerd door spasticiteit. Botulinumtoxine kan daarom de pijn verminderen na een grote heupoperatie. Er is onderzoek nodig om de waarde ervan in deze setting te beoordelen. Bij volwassenen kan dit niet worden onderzocht, aangezien zij zelden een dergelijke operatie ondergaan.

Cerebrale parese (CP) is de meest voorkomende oorzaak van lichamelijke handicaps in de kindertijd en treft in heel Europa tot 3 op de 1000 kinderen (1;2). Het Gross Motor Function Classification System (GMFCS) is ontworpen voor kinderen en beschrijft hun niveau van motorische vaardigheden (3). Meer dan 25% van de kinderen met CP valt waarschijnlijk in de ernstiger getroffen groepen - GMFCS-niveaus IV en V. Deze kinderen zijn niet zelfstandig ambulant en hebben meer kans op cognitieve en communicatieve problemen. Ze lopen een hoog risico op heupverplaatsing (dwz de heup komt geleidelijk uit de kom) (4-10). Eerdere studies suggereren dat tot de helft van deze heupen pijnlijk is en het is algemeen bekend dat heupverplaatsing pijnlijk is voor sommige kinderen (14-18). Preventie van pijnlijke heupverplaatsing is bepleit door middel van screeningsprogramma's en tijdige chirurgische interventie (11-13). Sommige kinderen hebben botreconstructieve chirurgie nodig. Langdurige follow-upstudies hebben aangetoond dat hierdoor de positie van de heupkop in het acetabulum in de loop van de tijd behouden blijft, waardoor de kans op een pijnlijke heup als gevolg van dislocatie afneemt (9;10).

Het behandelen van pijn bij het kind met een ernstige neurologische stoornis dat een heupoperatie (of een andere operatie) ondergaat, is een uitdaging en er zijn verschillende strategieën toegepast, waaronder het gebruik van postoperatieve epidurale middelen. Bij een kind met spasticiteit kan een abnormaal hoge postoperatieve spierspanning een oorzaak zijn van pijnlijke spierspasmen. Aangenomen wordt dat deze onwillekeurige en aanhoudende spiercontracties aanzienlijk bijdragen aan pijn bij kinderen met hersenverlamming en een heupprobleem. Er zijn een aantal behandelingen beschikbaar voor spierspasmen bij hersenverlamming; ze zijn allemaal systemisch behalve botulinumtoxine dat zich richt op individuele spieren door middel van intramusculaire injectie. Botulinumtoxine type A (BTXA)-injectie is een gevestigde, klinisch effectieve en veilige behandeling voor spierspasticiteit bij CP (2;19;20). Onderzoek suggereert dat het een gunstig effect kan hebben bij het verminderen van pijn als gevolg van spasticiteit (18). Graham en collega's stelden vast dat BTXA veilig was in de peri-operatieve periode voor kinderen met hersenverlamming die een weke delen operatie ondergaan vanwege een heupprobleem. Lundy en Fairhurst toonden aan dat BTXA veilig en effectief is bij kinderen met ernstige cerebrale parese, GMFCS IV&V wanneer doses worden gegeven in overeenstemming met de Europese consensusrichtlijnen. (24) Werk aan pijn bij kinderen met CP suggereert dat angst en onverlichte pijn het autonome zenuwstelsel zodanig kunnen stimuleren dat deze kinderen daadwerkelijk een versterkte pijnreactie kunnen hebben bij het ondergaan van chirurgische ingrepen. Acties zoals het strekken van spieren in het gips of voor revalidatieoefeningen kunnen spasmen verergeren en daardoor de pijn verergeren (8;17;21).

Het beschrijven van pijn bij kinderen met cognitieve stoornissen is echter een uitdaging. Studies hebben zich gericht op het rapporteren van pijnsymptomen, duur, intensiteit en analgesie-eisen. Hunt et al leverden een gevalideerde vragenlijst over het pijnprofiel die objectief de pijn meet bij de ernstiger neurologisch aangetaste groep kinderen met communicatieproblemen (22). De onderzoekers hebben ervaring opgedaan met het gebruik van dit pediatrische pijnprofiel om pijnniveaus bij deze groep kinderen te beschrijven. Het is een gevalideerd en gebruiksvriendelijk systeem dat al in gebruik is bij deze instelling.